作者：cancerinfo-admin

 某雜誌刋出： 「根據最研究報告顯示，患有XX癌病病人，手術後若接受新藥 XYZ，復發風險會減少兩成 … 這被視為重大治癌突破…」
怎樣？ 你會以為自己有大發現，並立刻要求醫生為你做XYZ新藥？
你不覺得奇怪的嗎？
1.         復發風險比例－不等如真正相差
假設若你的癌病復發率是10%，使用新藥後復發率減少兩成 (20%)，用簡單減數：10% – 20%，豈不是復發機會比零復發還要少（等如負10%）？
不會的！
因為你被那些統計學名詞誤導了！ 他們經常引用的是Harzard ratio（風險比例），而非absolute difference（真正復發率差）。
真實算式如下：
（例一） 假設若不做新藥的癌病復發率是5%，做了新藥後的復發率是4%， 減幅便是前述的所謂『復發風險減少兩成』 【（5%-4%）÷ 5%】，但這只是比例上的減幅，真正復發數字其實是由5%下降到4%，即只得5% – 4%＝1%（而非兩成），即100個這樣早期的病人都採用這XYZ新藥的話，只有1個病人得益（減少了復發），其餘99個是無幫助的（即白做）。
用同樣的定義計算，你便發現若是高危病人，同樣是兩成風險減幅, 會得出較大的實際相差數字，請參考下例。
（例二） 假設若不做新藥的復發率是80%，做了新藥是64%，減幅同樣是兩成（80%-64%）÷ 80%，但真正復發率是足足減少了80% – 64%＝16%。
那麼，若你屬『高危』病人，見到有16%的真實得益，又或是『低復發』風險的病人，但你仍迷信減少1%是值得的，不介意99%機會白做，你又是否應立即採用XYZ藥呢？
當然不是！ 你還需要看生存率！
2.    減少復發率不一定代表增加生存機會
減少復發率一般代表減少死亡機會，但兩者關係並非必然的。
n         雖然能減少了復發，但假若XYZ藥副作用極高，更多人捱不住XYZ藥而致死，你仍會做嗎？
n         某些癌病若復發後仍然有有效治療可做的話，是否接受XYZ藥便也不會影響病人最後的生存機會了。
n         本身已有其他嚴重疾病（如嚴重心臟病、）或太年老的病人，便不會因接受了XYZ藥而有任何得益，因為他們可能在死於癌病復發前，已因其他病過身了。
好了，若該研究顯示，做XYZ藥與其他舊藥相比，不但減少了復發機會，連生存機會也增加了，這是否表示應立即採用XYZ藥呢？
當然又是錯。
3.     要注意這個研究是第幾期的研究。
臨床測試分四期。 第一期測試新藥的毒性及找出病人可接受的藥量。 若那份雜誌所引述的只是第二階段的研究結果，便是太早期的報告，因在這階段的研究一般會找身體較好的病人測試，而結果若與其他身體較差的病人或較舊的報告結果比較，新藥的療效當然較好，但這不公道。 反之，第三期測試會把病人隨機分成兩批直接比較，期間測試人員或病人甚至會加入double-blinded，因此其結果便更客觀可信了。
好了，這報告是一份第三期臨床測試。 醫生，可以做XYZ藥未？
未！
4.     還要看這份研究為病人跟進的年期。
n         有些新藥的療效可能很短暫。 試過有一份研究，測試患有早期X癌病人手術後, 做輔助化療新藥XYZ，其初步分析發現, 少了病人復發，當時醫學界以為執到寶，並在數據未成熟前已被大肆報導，可惜在後來的跟進分析發現，新藥的療效不能持逐，最後被証實為無效。
n         相反，有些癌病很遲才出現復發（如前列腺癌）。 因此，若初步分析發現新藥並不能減少復發，並不即時結論新藥無效，因有可能只因跟進時間太短，病人仍未出現復發而已。
好了，仲有冇其他要考慮？
當然有，如研究報告有否有人造假（科研造假? 試過啦！ 發生在南韓及南非 …）、新藥長時間使用後有否未被發現的後遺症 … 等。
很複雜嗎？
你們終於明白我為何不願意在網上解答各位的個人醫癌問題吧！
同樣地，若我的病人在診症中, 發現我不贊成為你使用新藥，也請不要為難我。

沙加，2008-6-24

 聽過紫薇斗數算命嗎？ 這是依照你的出生年、月、日、時辰，算出你的命格星圖，而你的未來，據說也可由命格上的主宰星去預測 …
科技進步，要做紫薇斗數算命，今天已不用到廟街找算命師了，因為網上有已有大量相關網站可以DIY。 只要輸入需要的資料，網站會即時列印出你的圖譜，甚至連所有解說也一應俱存。
沙加不是要導人迷信，而是想告訴你，今天你若想知道你的乳癌的復發率，也可以透過網站DIY。
我不是說笑的。 今天在歐美國家，很多腫瘤科醫生在診症時已經利用資訊科技，到相關網站輸入新症乳癌病人的癌病資料（如年齡、腫瘤大小、淋巴感染數目 … 其他私隱則不用輸入），網站便會即時顯示出這位病人未來五或十年的復發率。 更窩心的是，網站還會即時計算出若此病人做化療或吃抗女性荷爾蒙藥，未來的復發率可以減低多少。 醫生與病人便可即時根據數據，去決定是否做何種輔助治療。
你覺得IT診症很Hi-Tech嗎？ 那讓我告訴你，下一世代的高科技又快要來臨了。
今天在毆美各地，已有很多生物遺傳科技中心正在收集各乳癌病人的樣本，分析她們的基因圖譜，並根據病人的臨床數據（化療反應、是否復發、 …），希望得出可準確預測乳癌病人未來的臨床表現的基因署章（gene signature）。 相關的研究，已經在近數年的各大型國際癌病會議如排山倒海般發表出來，現只需時間去以確定可否在日常臨床應用。 屆時，腫瘤科醫生便可根據你的獨特基因署章（gene signature）報告，得出你的乳癌的復發率 (比現今更準確)、及早更準確知道會否對某些化療、荷爾蒙藥有抗藥性、或何種治療對妳更有效 (如標靶)，從而更能準確地提出手術前後的治療建議，病人也可因而避免做一些原來對她們是無效的治療。
這些高科技研究暫時先在乳癌方面發展，其他癌病的研究也在開始，但其他病人需多等一會。
說了這麼多，沙加仍未告訴你，你的乳癌的復發率是多少，和那些網站的網址。
就是怕你知左會驚，所以你再問，我也不會答。
（不過精叻的你已經立時轉到各搜尋引擎在努力中…）
怎樣？ 已經得到了答案嗎？ 知了後你沒有驚？ 好，既然咁乖，下回再續。

沙加( 2008-6-2 )

 

 Q.15  女性停經後，體內便完全停止製造雌激素（女性賀爾蒙）。
錯   女性停經後，雖然卵巢功能停頓，但體內仍有其他器官（如腎上腺體），透過其他生化途徑（如透過芬香環轉化酶Aromatase），繼續製造少量雌激素。

Q.  16  新一代乳癌賀爾蒙治療藥物，A.I.，比起Tamoxifen更能抑制癌細胞的雌激素接受體。
錯   A.I.全名是Aromatase Inhibitors（芬香環轉化酶抑制劑）。現時常用的A.I.是三隻口服的第三代A.I.，包括：Anastrozole (Arimidex®)、Letrozole (Femara® )、及Exemestane (Aromasin®)。 前兩隻屬非類固醇類，最後一隻屬類固醇類。 三者可能存有微少的使用上的差異，詳情請諮詢主診醫生。
A.I.的藥理與傳統藥物Tamoxifen截然不同。 A.I.主要是抑體內前述的Aromatase，以減少收經後的婦女製造雌激素。
A.I.並不能抑制卵巢製造雌激素。 未停經的婦女若服用A.I.，雖然其他器官會因而減少製造雌激素，但腦下垂體會產生一些控制性的賀爾蒙，以剌激卵巢製造更多雌激素，因而抵消了A.I.的作用。因此A.I.對未停經的婦女是沒有療效的。 有些未完全停經的婦女（如收經只有一年），甚至因為服食A.I.，剌激了卵巢，而引發經期重現。

Q.17  對於手術後的乳癌病人，A.I.比起Tamoxifen療效更高。
某條件下是對的  近期多項臨床研究皆顯示，A.I.比起Tamoxifen更能有效地減少『停經後』的乳癌病人手術後的復發機率（幅度約為20% – 30%）。 但看過我以往的文章，應該明白要小心理解這些數據與實際臨床應用關係,


1. 20% – 30%的減幅並不等如病人真正的得益數字。各研究其實是把不同復發機會的病人一起分析，而其整體實際的數字是：若與舊藥Tamoxifen比較，A.I.能為病人額外減少2%-4%的復發機會。 表面看來，這實際數字似乎不算很大，若把不同復發同險的病人分開比較，相信實際更大得益者（比這2%-4%更大的），會是高復發風險的病人。
2. 暫時各研究還未能為「A.I.能否提高生存機會」作出一致的結論。 這是不奇怪的，因為：
• 乳癌病人就算因為沒有接受A.I.而多了復發，腫瘤學界仍然有很多「短暫的有效治療」可繼續為她們控制病情。 相信要待更長的研究跟進時間後，當這些為復發的病人所做的治療也逐漸失效後，才能得到更準確的生存得益數字。
• A.I.只能應用在收經後的病人身上。 她們一般是年纪較大的，而同時患有其他疾病的比率也較大。 因此，這羣病人在服用A.I.的往後日子，就算乳癌復發風險少了，但出現及死於其他疾病的機會也更高，因而A.I.對提高生存率的效果便有可能不明顯了。
3. A.I.的長遠後遺症不算多，主要是與缺乏了雌激素有關（如增加骨質疏鬆與骨折），並且避免了不少Tamoxifen的壞處（如子宮癌及血管栓塞的風險）。
實際上，歐美各國已把A.I.列為其中一項標準的術後賀爾蒙治療藥物。

Q.18  既然A.I.比起Tamoxifen有較多好處，所有乳癌病人手術後便應採用A.I.，或立即改用A.I.。
不一定對   停經後的乳癌術後病人，若需接受輔助賀爾蒙治療，可考慮：（1）起始便服用A.I.，或 （2）服用2-3年tamoxifen後轉用A.I.，或 （3）完成標準五年tamoxifen治療後仍未出現復發者，可以接上後五年的A.I.。但請留意以下事項：
1. 以上三個方案何者最佳，腫瘤學界仍未有最終定案，病人若有需要，請諮詢主診醫生。
2. 所有這些賀爾蒙治療只對癌細胞帶有雌激素接受體的病人才有效。
3. A.I.只對停經後的乳癌病人才有效。未停經的，只好繼續服用tamoxifen，或接受卵巢電療使身體提早收經，才可考慮A.I.。
4. A.I.和tamoxifen，兩者皆可減少乳癌病人的復發風險，而在低復發風險的病人身上，A.I.的額外得益甚或不明顯。不過，若病人容易出現血管栓塞或患上子宮癌風險極高者，便應轉用A.I.，而非tamoxifen。
醫管局目前仍把tamoxifen列為一線術後賀爾蒙治療藥物，而病人如想選擇A.I.，則需額外購藥（自費藥＝SFI，每月藥費約HK$1,000），除非病人不適宜使用前者，或病人已服用前者但失效，則可免除A.I.的自購費用。至於個別病人想知道值不值得選擇額外自費的A.I.，前文已提供大量參考，但一切請以主診醫生的意見為最終依歸。
後話：
一直收到不少查詢A.I.的事宜，但礙於所涉的知識非常複雜，因此改以這個標題系列，逐步探討，並延至今天才正式向各位介紹它，希望各位不要見怪。而今天的課題也要成為這個系列的最後一課，希望遲些能有空再為各位探討其他課題。

沙加( 2008-7-6 )

 Q.11  未停經的乳癌病人，若早些停經，復發機會也會較少。
對。  當然, 對象只包括癌细胞帶有雌激素 (=女性賀爾蒙) 接收體的病人。 每次經期前女性體內的雌激素會大量增加，相反停了經後（或更年期後）雌激素分泌便會減少。
要提早停經，可行方法包括以前提及的, 如使用臨時停經葯物（Zoladex, Goserelin），或電療卵巢引致永久停經

但以上的方法並不包括服用Tamoxifen或AI。 前者（Tamoxifen）或會導致病人的經期紊亂，但一般不會導致停經。 後者（AI）甚至會引發未完全收經的女性重新來經。
另外，很多女性接受化療後會出現短暫停經， 而一般在6至12個月後經期或會重來。 若病人超過2年還沒有重來經期，表示很大機會已正式進入更年期。 年紀越大，病人化療後提早進入更年期的機會也較高。 從這方面看，化療可說是為病人提供殺滅癌細胞以外的額外保障。
要注意：
1.          女性若過早進入更年期，便會過早得不到女性賀爾蒙的保護，因而或會出現相關的風險，如骨質疏鬆導致骨折等。 因此個別病人是否值得接受引致停經的治療，應請教主診醫生。
2.          女性在任何時候出現不正常陰道出血都應找婦科醫生檢查身體，而不應自行假定是因化療或服用Tamoxifen引致經期紊亂。
Q.12  Tamoxifen對未停經或停了經的乳癌病人（且癌細胞帶有雌激素接收體）皆有幫助。
對。  根據一份大型研究的結果，Tamoxifen能降低五年乳癌死亡輻度達三成。 病人若腋下淋巴已有癌細胞轉移，術後服用Tamoxifen十年生存率可增加12.2%，沒有轉移的也可增加5.3%。
Q.13  乳癌病人（且癌細胞帶有雌激素接收體）手術後已接受了化療，再接受Tamoxifen仍會有額外保護。
對。  那份研究指出，接受了化療，再接受五年的Tamoxifen，能額外降低乳癌死亡輻度三成。
Q.14  乳癌病人（且癌細胞帶有雌激素接收體）手術後已接受了化療，再接受停經葯物仍會有額外保護。
未必。  根據另一份研究，化療後再接受停經葯物Goserelin，只對四十歲以下病人有幫助。 很多四十歲以上病人在化療後都會提早停經，因此這些病人再服用停經葯物也未必有進一步得益。

沙加 ( 2008-4-19 )