朝早用免疫療法效果好啲?? 時間醫學的重要

近來在一個國際期刊Lancet當中， 刊登了一篇非常有趣的研究。 當中一個美國的團隊去回顧返佢哋自療嘅4百個黑色素瘤(melanoma) 的病人記錄。 黑色素瘤傳統上很難治，但近這十年隨著免疫療法的興起，治療已經好咗很多。 研究發現 原來病人在下午四點半之前完成免疫療法既吊針， 生存率比下午四點半之後才吊針的 好得多! 雖然這是一個回顧性的研究， 當中可能存有一些未adjust嘅bias， 但係研究結果確實有一座震撼性， 證實時間醫學確實重要。

免疫療法常用的係注射一些藥物，check-point inhibitors, 去刺激身體嘅淋巴細胞， 令到淋巴細胞呢啲免疫細胞自己攻擊癌症，達到治療效果。 但其實一路都知道身體嘅免疫系統和生理時鐘 和日光都好有關係。 呢個就係點解好多感染性疾病 ，一般早上會退燒，但係到咗下午或者深夜發燒特別嚴重 嘅原因。 因為的確免疫系統是在日光嘅時間特別活躍。

但我認為這個研究還未足夠。 應該再细行究竟是否在朝早十二點前的時間注射免疫療法生存率較高。 因為根據中醫嘅理念， 早上至正午係陽氣上升嘅時候， 陽氣盛嘅時候身體嘅正氣會強。 午時(11am to 1pm) 係身體陽氣最旺盛嘅時候。 所以假如要補充陽氣正氣嘅話應該借用 天時之利， 順勢而行。 呢個就係點解傳統上有些補陽益氣嘅藥物， 要在早上服用。 因為咁樣可以借用 天時陽氣上升嘅趨勢，“ 借力打力”， 天人合一， 怎樣治療嘅藥效可以事半功倍。

近呢十年香港都興起做呢一個三伏天灸。 其實嘅概念同時間醫學也好大關係。 所謂冬病夏治， 就係話一些虛寒症嘅疾病例如鼻敏感哮喘等， 要在夏天陽氣最盛嘅時候， 借用天灸嘅力量補助身體陽氣。 其實一年嘅冬天就好比一日嘅深夜， 一年嘅夏天就好比一日嘅正午。 所以其實一日嘅陽氣變化， 亦可以和天灸嘅道理一樣，借用天使陽氣盛衰嘅觀念， 好好利用早上和正午嘅時間嚟醫病。

回到現實香港腫瘤科嘅治療， 慶幸的是一般注射呢啲免疫療法時間需時不是太長， 很多時都是在 還有日光嘅時候已經完成註射。 所以實質 很少人是在四點半以後注射的。 唯獨是有些時候公立醫院等候時間較長， 有可能注射嘅時候已經係下午或黃昏。

其實免疫療法唔係淨係識療黑色素瘤。 而家好多 癌症嘅治療都有免疫療法喺當中。 例如係常見嘅肺癌， 腎癌， 一些婦科腫瘤， 又或者是消化道嘅腫瘤好多時都要用這些check point inhibitors。 所以將呢個研究結果推身出去其實大部分癌症治療最好是在早上開始而且在黃昏之前完成。

西以往較少重視時間醫學， 最多講嘅就係早上皮質醇大概在朝早九點會開始升高， 到到夜更 皮質醇下降，另一種激素褪黑激素慢慢上升，所以人便會覺得眼瞓要瞓覺。 近年西方醫學都發現原來日夜顛倒咁工作和睡覺， 長期係咁其實對身體有損害。 例如即使是一個夜晚不睡覺捱更抵夜更工作， 其實身體嘅基因係會受到破損。 長期嘅基因破損可引致癌症。 所以其實長期嘅夜間工作已經被世衛列為一個致癌風險。 所以假如現實許可嘅話，為咗保持身體健康，選擇嘅工作應該 選擇避免要在夜間工作的。 當然有時現實並不容許。

所以經常有病人問我 可唔可以夜啲瞓覺，但係朝早補返瞓覺得唔得呢？ 其實夜晚一瞓覺係唔可以用日間嘅瞓覺所補充的。 因為身體嘅節律生理時鐘和天時嘅變化有關係。 要保持身體健康一定要順應天時。 好多人都知中醫好鼓勵十一點前瞓覺， 因為要養肝血。 其實中醫有所謂十二經絡子午流注， 你即係話已經定出唔同嘅時辰身體嘅氣血係特別聚集於某一個經絡。 例如子時丑時， 即係晚上十一點到凌晨三點， 就係肝膽經所主宰的。 所以呢個時候瞓覺可以養到肝血。 正午11時到一點， 亦即係午時， 就係心經所主宰， 呢個時候午睡 一個短時間， 可以補助心血。 呢個十二經絡子午流注，其實更加多常用的是在針灸嘅時候選擇穴位應用。

所以無論中醫西醫， 都會認為時間對於身體健康或疾病治療有著重大嘅影響。 真係唔可以忽視。

蘇子謙醫生 (臨床腫瘤專科及註冊中醫師)

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乳癌瑣碎事 （24）：黃豆的迷思——增加癌症復發機會？

一直以來，黃豆類產品是否適合乳癌病人食用一直是患者非常煩惱的問題，因為網上資訊繁多，眾說紛紜，令很多不了解醫學知識的病人擔心食用大豆類製品後會增加復發機會。其實這些飲食困擾不僅於大豆類製品，更包含其他食物種類，結果患者「無啖好食」，日常飲食都演變成極大的壓力來源，最終影響病情。有見及此，善用這個專欄內容日後為各位乳癌姊妹逐一分析不同的飲食迷思，希望大家可重拾食物的美味，享受生活樂趣！

為何大家擔心黃豆？黃豆的有效成分跟女性荷爾蒙雌激素非常相似：

追根究底，大家之所以擔心食用黃豆，是因為黃豆的有效成分化學結構跟女性荷爾蒙雌激素非常相似，從而推斷黃豆跟刺激素效用一樣，有機會增加患上乳癌的風險，但實情是否如坊間所言？

其實，黃豆內的雌激素是屬於其中一種植物的雌激素 (Phytoestrogens)——異黃酮 (Isoflavone)，值得注意的是，異黃酮除了可以在植物內找到，動物也存有異黃酮。黃豆內的異黃酮 (Genisti及 Daidzin)是屬於植物的雌激素，經過腸道消化和發酵後變成兩種主要有效成分：金雀異黃素(Genistein)以及黃豆苷元(Daidzein)，另外會再經腸道細菌將黃豆苷元 (Daidzein)進一步轉化成 S-equol (S-雌馬酚)，這就是一個最終主要的成分結構，跟女性荷爾蒙雌激素有非常類似的結構。

雖然異黃酮跟雌激素相似，但功效不一樣！

有研究發現，乳癌細胞生長是因為雌激素 (Estrogen)刺激女性荷爾蒙受體 (Estrogen Receptor-ER)，所以雌激素就是一個生長訊號，越多雌激素，癌細胞生長發展得越快。不過，女性荷爾蒙受體有兩種：ER-α以及ER-β，只有刺激ER-α受體才會刺激乳癌細胞生長。相反，刺激ER-β受體會抑制乳癌細胞生長，而黃豆內的主要成分異黃酮其實是刺激ER-β受體，所以反而會抑制乳癌細胞生長！

曾經有一份綜合分析 (Meta-analysis)，分析了35份流行病學研究，發現亞洲人士在日常生活中攝取較多的大豆異黃酮會有較低風險患上乳癌，亦有另一份醫學文獻顯示乳癌病人手術後服用抗女性荷爾蒙治療 (AI- Aromatase Inhibitor) ，同時在日常生活中攝取大豆能減少復發機會，這些都是幫大豆異黃酮「翻案」的數據。

當然，這些數據現時只適用於亞洲人士。直至現時為止，暫時未有針對西方人士的同類型數據證明服用大豆後可以減低乳癌復發的風險，但亦未有證據顯示西方人士攝取大豆異黃酮後會增加患上乳癌的風險。整體而言，未有實質醫學數據證明大豆有損健康。

為何西方人的數據跟亞洲人的數據不一樣?

首先，亞洲人的飲食中攝取異黃酮的份量一般比西方人多: 亞洲飲食（15-47毫克/天），西方飲食（0.15-1.7毫克/天），這個亦被推斷為亞洲人比西方人小乳癌病發率的原因之一。

另外, 消化黃豆的過程中，並不是所有人都具有適合的腸道益生菌將異黃酮轉化成S-equol (S-雌馬酚)， 現行資料估算大約有 30-50%人士能夠有效將異黃酮轉化成S-equol (S-雌馬酚)，這個或許是亞洲人與西方人飲食模式影響腸內益生菌的分別。

乳癌病人應該注意的地方

其實大豆類製品含有豐富的蛋白質，建議乳癌患者及一般人日常可多吃黃豆類製品，減少進食肉類份量，及多吃蔬果有助減低癌症的風險。

其實黃豆除了有異黃酮，亦有維他命B、 纖維、鉀質、鎂質及優質蛋白質，黃豆是植物性食物中少數含有完全蛋白質，能提供九種身體不能製造的人體必需胺基酸。所以黃豆絕對是乳癌病人的好夥伴！

另外，透過發酵過程亦可以令身體更加容易消化以及吸收，增加黃豆內的異黃酮以及蛋白質。但亦要注意，經處理過的大豆產品，尤其是經處理後減少脂肪，提升味道及增加賣相等，而處理程序會減少黃豆內的異黃酮，大家切記要小心！

既然黃豆益處多，是否服用含有異黃酮保健產品更有利健康？

曾經有實驗研究顯示，高劑量的異黃酮有機會對身體有害，現時一般臨床研究都是每天用40-100毫克的異黃酮已經能達致理想效果，從日常生活中攝取的異黃酮份量絕對是安全可靠，而且已經足夠。以豆漿為例，相信甚少人一天會飲用超過20杯豆漿！不過，保健產品當中含有濃縮份量的異黃酮，劑量有機會遠大於日常生活建議水平。對於正在接受治療的乳癌病人來說，有機會影響治療成效，對於一般婦女而言，亦未有科學研究數據核實對人體安全，所以不建議服用異黃酮保健產品。

總括而言，日常生活均衡飲食，在飲食中添加黃豆食材安全可靠。但要小心保健產品並不是一定保健，並非越多越好，適量份量最重要！

參考資料：

癌症資訊網慈善基金顧問醫生 臨床腫瘤科專科醫生 黄麗珊醫生

<<醫師，啲中藥好普通咋喎？>>

不少人以為治療一些複雜疾病特別是癌症， 用的中藥一定是很多蟲類藥或者較為罕見的草藥。 其實不然， 中藥不貴乎 常見或者少見， 而是貴乎於一張藥方入面 ，各種藥物的如何配搭。 就正如 某一些的 擴散咗的前列腺癌患者， 適合用俗稱為超級荷爾蒙的標靶藥治療， 一般可以選擇的 有三至四類。 但絕少聽到病人講說，“ 來來去去都係呢四隻標靶藥，好普通啫” 。

中藥和西藥一樣， 最重要係醫得到病。

之前 我都幾似講過中藥藥方各種藥味呀配搭， 就正如管弦樂嘅音樂一樣， 又或者是寫電腦程式嘅程式語言一樣。 其實來來去去都係嗰幾種樂器， 又或者來來去去都係嗰七個音階。 又或者電腦程式語言一樣 ，其實所打到嘅嘢都只不過係鍵盤裏面嘅所有嘅掣。 但總不是每個人都可以 演奏出莫札特的音樂， 也不是每個人有一個鍵盤都可以寫得出一個app. 唔係每個人有紅茶和黑白淡奶就可以冲得出一杯好味的奶茶。

有正如一些廚師一樣， 好多時菜式之可以煮得好食， 食材當然要新鮮要靚貨。 但係 大家在同一個街市買餸， 一般人都煮不出 廚所煮得出的美味菜式。 例如幾個月前去過VEA 餐廳食過， 當中嗰一味炸海參現在還津津回味。 海參個個都識得買但係你煮唔煮得出嗰一種味道呢？ 做唔做得出嗰種創意呢？

中醫藥一樣， 能夠開出一張有效又啱病人的處方， 呢一啲係功夫。

另一方面中藥的質素也是很重要的。 例如沙參麥冬都有唔同嘅級數， 北芪當歸更加如此。 大家去藥材舖買貴嘅冬蟲夏草都有唔同嘅級數價錢可以爭很遠。

例如癌症這一種疾病， 有些時候 其實處方未必須要直接針對癌症。 唔一定要用好多蛇蟲鼠蟻飛天遁地嚟到醫病。 特別有一些病人正在接受西藥治療的，就更加要先把接受嘅西藥按照中醫理論 看待成中藥一樣， 再配合 中醫藥股本培元調理身體。 例如肺癌病人進食標靶藥後 病情差唔多已經完全控制 腫瘤接近靜止的狀態， 那麼中藥就不用很多清熱解毒或者是攻邪的強中藥， 反而是用益氣養陰的方法作為輔助固本培元更加好。

所以中藥嘅處方看似簡單，其實當中 藥方當中互相制衡，當中大有學問。

注意： 此文章沒有接受任何餐廳的贊助， 敬請留意。

蘇子謙醫生 (臨床腫瘤專科及註冊中醫師)

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乳癌瑣碎事（23）：年輕乳癌病人的煩惱事

根據最新癌症的統計數字，2019年女性乳癌病發案例共有4761宗，病發年齡中位數為58歲，病發年齡有年輕化趨勢，當中40歲前病發佔233宗。年輕病人除了要接受正規治療以外，還有更多其他因素需要病人留意，今次文章會跟大家逐一探討：

擔心遺傳基因突變風險：

一般而言，病發越年輕，遺傳基因突變風險越高，其他風險因素，例如兩邊乳房腫瘤，乳房及卵巢有腫瘤，三重陰性乳癌的病人等，亦是需要關注是否有遺傳基因突變的風險。

根據最新乳癌權威組織建議——2021年聖加倫乳癌國際共識指南（St Gallen International Consensus Guideline 2021），遺傳基因突變導致乳癌的案例佔整體乳癌個案8-10%，當中 BRCA1/2基醫學因突變更佔一半案例。其實除了BRCA 1及 BRCA 2基因突變，現在醫學專家一般都會建議病人進行全套乳癌風險基因檢測，當中包括：BRCA1, BRCA2, ATM, BARD1, BRIP1, CDH1, CHEK2, NBN, PALB2, PTEN, STK11, RAD51C與RAD51D, TP53

詳情可參閱以下文章：

https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(21)02104-9/fulltext

檢查基因對病人有什麼益處？

一旦發現有遺傳性基因突變，在病人的治療方案上有不同層面的影響。

早期乳癌的患者：

考慮做手術的時候，可以考慮同時切除兩邊乳房，尤其是BRCA1，BRCA2，PALB2以及TP53 基因突變攜帶者。

至於手術後的輔助治療，如果發現是BRCA 1及BRCA2基因突變攜帶者，完成術後的輔助化療後，可以考慮使用一年口服PARP抑制劑進一步鞏固療效。

擴散的乳癌患者：

對於已經擴散的病人來說，化療的時候可以考慮選用柏金類（Platinum group） 的化療藥物。另外，除了攜帶BRCA 1或BRCA 2基因突變，亦有發現適用於PALB2基因突變的攜帶者，患者亦可以考慮使用PARP抑制劑。

詳情可參閱以下文章：

https://ascopost.com/news /november-2020/olaparib-for-patients -with-metastatic-breast-cancer-and-mu tations-in-homologous-reco mbination-related-genes/

基因檢查前應要考慮的因素

對於有機會是基因突變的病人而言，接受基因檢測前最理想的做法是接受基因檢測前輔導（Genetic counselling），輔導一般需時約一至兩小時，目的是向需要接受檢測的人講解清楚基因測試之目的及其限制，甚至是有機會造成的後果……這些都是非常複雜的問題，並非單靠三言兩語就明白。

雖然知道基因突變攜帶者對於治療上有進一步的影響，同時有助監測其他高風險器官是否出現腫瘤（如：卵巢，胰臟等），但這個測試並不是百分之百準確， 亦會出現「不確定意義的變異」（Variance of Unknown Significance），即檢測到某些基因突變，但並不是常見出現腫瘤的基因突變，而現行指引亦沒有對這個情況制定明確指示該如何跟進。最後，即使確定是基因突變攜帶者亦不等於一定會出現腫瘤……這些種種可能都會令接受測試的人感到無奈。

另外，檢測結果會否影響保險批核亦有着極大的不確定性，因為從未見過保險公司就着這些情況發出任何明確清晰的指引，證明如果病人未知自己是因攜帶者前就已購買保險，檢測報告陽性是否也要告知保險公司，即使告知保險公司後會否影響受保情況等。

最後，檢測結果陽性的話，一般都需要通知家人讓他們考慮是否需要接受基因檢測，因為家人也有機會有相同的基因突變，而且他們亦要面對以上所提及的基因測試的限制及保險問題，實在非常煩惱。

擔心生育問題:

化療一方面會傷害卵巢內的卵子，另一方面亦會造成提早停經，這兩種情況都會影響病人的生育能力。對於有計劃生育的病人，女士需要在化療前儲存卵子或者胚胎，化療期間亦可以考慮打保卵針（即停經針，在化療期間令卵巢休眠，減少化療對卵巢的損傷）以減少提早停經的機會，希望從這兩方面着手能提升日後懷孕的機會。

從前一般都只會雪胚胎，因為雪胚胎的技術較成熟，而且成功率較高。但雪胚胎必須是已婚人士，對於還是單身的年輕乳癌病人來說，只能靠打補卵針處理問題。隨着科技進步，冷凍卵子解凍後成功懷孕的機會率提高，對於年輕乳癌單的身病人而言，可以考慮在化療或其他治療，未導致卵巢功能受損之前考慮冷凍卵子。

一般而言，要先抽血化驗荷爾蒙及進行超聲波盆腔檢查，以評估卵巢儲備，然後再決定注射荷爾蒙的時間，然後透過抽血及超聲波持續監測卵泡生長的情況，制定適當時機取卵。卵子取出後，利用液態氮氣於幾分鐘內把卵子冷凍至-196度，將卵子結冰進入休眠狀態。根據現行生殖科技條例，卵子最長的儲存期為10年或直至病人滿55歲為止（以較長年期為準）。

如要解凍卵子使用，女士必須為已婚，並且需要自行懷孕，因為代孕在香港是非法行為，這些都是大家需要注意的事項。卵子解凍後便可進行試管嬰兒療程，對於年輕的乳癌病人，而且是遺傳基因特變攜帶者來說，在植入胚胎前可考慮進行胚胎基因測試，確定胚胎沒有攜帶遺傳基因才植入母體。

冷凍卵子以及試管嬰兒涉及注射荷爾蒙針，如果成功懷孕，長達十個月的懷孕期期間的女性荷爾蒙飆升，令很多乳癌病人擔心增加復發的風險。直至現時為止，暫未有醫學數據顯示以上種種程序會增加復發的可能。

話雖如此，但仍有大量技術性問題需要考慮。除了要冷凍卵子，化療亦會攻擊卵巢，削弱將來懷孕能力。所以，對於要保持將來懷孕能力的病人來說，還要考慮化療期間打保卵針，即是透過打停經針將卵巢的功能下降，減少卵巢在化療期間被攻擊，從而減少提早更年期的情況。

另外，對於化療後仍然需要接受荷爾蒙治療的病人來說，如果完成長達五至十年的荷爾蒙治療後已屬高齡產婦，甚至已經進入更年期，懷孕基本是「不可能任務」。

所以對於有急切懷孕需要的乳癌病人來說，可以考慮跟醫生商量，如果風險許可，應先進行首兩至三年抗女性荷爾蒙治療。如果病情沒有問題，風險可以接受的話，考慮暫停兩年抗女性荷爾蒙治療，期間將卵子解凍及進行人工受孕並且懷孕。如果兩年內未能成功的話，亦需要繼續原定計劃，完成如下的抗女性荷爾蒙治療，這些都是外國常用的做法，雖然還未有大型醫學數據證明這個方法是百分之百安全，但初步數據顯示這個做法並沒有增加病人復發的風險。

擔心外觀問題：

除了手術後有機會影響外觀，化療亦導致病人有脫髮、脫眼睫毛及脫眉的問題，電療也會影響部分皮膚顏色加深。

另外，由於現行各大腫瘤權威機構都建議年輕乳癌病人，如果是荷爾蒙受體陽性的話，打停經針及服用抗女性荷爾蒙治療 AI （Aromatase Inhibitor）更有效預防復發和提升存活率。有不少病人也會擔心打停經針後提早停經，感覺有如「白髮魔女」一樣，一夜白頭，一夜變老……其實只是病人問憂慮，有不少年輕乳癌病人即使經歷以上種種難關，外表型跟一般年輕人並沒有太大分別，只是感覺上筋骨像長者一樣，只要維持適量運動，亦能大幅改善問題。

同時，亦有很多乳癌病人「癌劫」後，生活習慣比病發前更健康，甚至有些病人筋骨比以前更好。最後，即使治療有機會引起性功能上的障礙，只要跟醫生坦誠討論，絕大部份問題都可以處理的。

以上的討論都是病人常問的情況，希望這篇文章能夠幫助年輕乳癌病人分析不同層面的需要，減少不必要的苦惱。

癌症資訊網慈善基金顧問醫生 臨床腫瘤科專科醫生 黄麗珊醫生