乳癌瑣碎事（26）：HER2受體陽性擴散性乳癌治療藥物演變及最新治療資訊
HER2陽性的乳癌病人佔整體乳癌病人約20%。以前未有標靶藥物的時候，我們只知道這類病人比其他乳癌病人高出一倍的復發機會，而且比較容易擴散到腦部，治療更會比較棘手。自從研發到標靶藥物後，這個情況大有改善，那麼標靶藥與一般化療藥物有什麼分別？
化療與標靶藥的不同之處：
如果將癌細胞比喻成一盞燈，正常的細胞就像普通的燈一樣，可以透過開關按鈕正常開關。不過，癌細胞就如開關按鈕壞了，是一盞不能熄滅的燈，治療是唯一一個方法可以將這盞燈熄滅。而化療就好像把燈摧毀，有時候甚至連燈附近的牆身也被化療藥物破壞。如果我們可以成功找到供電的電線——標靶的藥理就好像直接弄斷電線，折斷供電而令燈熄滅，減少無辜被摧毀的範圍。
為何不能單獨使用標靶藥物？
其實腫瘤的情況並不只是一盞燈，而是成千上萬過億數量的燈，要短時間內將所有燈熄滅並不能單靠折斷電線，所以化療及標靶藥同時進行就能盡快控制情況，繼而提升治療效果。加上，現有反映的絕大部分醫學數據都是根據化療及標靶藥物合併使用而得出的數據參考，所以兩者同時使用治療才是最正統的做法。當然某些個別病人會因年紀大或其他身體狀況未能採取較進取的化療方案，需要由主診醫生因應個別情況調整治療計劃。
HER2抗癌藥物之歷史：
以下會順序向大家介紹 HER2抗癌標靶藥物的發展史：
曲妥珠單抗（Trastuzumab）：
第一種針對HER2受體的標靶藥就是曲妥珠單抗（Trastuzumab）。對比還未有這種標靶藥的時候， 使用曲妥珠單抗後能增加整體存活率5-8個月。由於效果非常顯著，公立醫院亦很快便引入於治療項目內，現在亦有基金資助未能負擔這種藥物的病人。
曲妥珠單抗已有悠久的歷史，所以已經過了專利保護期限 （在眾多的HER2標靶藥物當中，只有這一種藥物有生物仿製劑）。生物仿制劑 （情況有如副廠藥，標靶藥物不能直接稱為副廠藥是基於標靶藥物的特性，因為標靶藥物需要結合動物抗體，所以不是正廠的標靶藥物會被稱之為生物仿製劑），對於經濟能力有限的病人現在有更多較優惠的選擇。
什麼是生物仿製劑？
對於某部分標靶藥物而言，由於藥物生產的過程涉及使用動物製造抗體，然後結合化學藥物，製造過程相當複雜，所以跟一般的副廠藥物不同，被稱為生物仿製劑，但整體概念與副廠藥相近。由於要使用動物製造抗體，亦需要將抗體結合藥物，所以生物仿製劑的有效成分以及其成效有機會因複雜的藥理有所影響，醫生一般會透過當時最新的臨床研究數據及藥廠的質素，以幫病人選擇選用適合的生物仿製劑，所以大家不需擔心。
不少人未必明白為何一種藥物有這麼多的名稱，其實與不同的藥廠出產有關。每一種藥物都有一個學名 （generic name），這個是永遠不會改變的，也是藥物主要成分的名稱。不過，不同的藥廠就會按同一種藥冠名不同的名稱，讓醫生能根據名字分辨出藥物是否屬正廠，抑或是生物仿製劑，由於這種藥物現在已有生物仿製劑，所以有很多不同的名字：
學名（Generic name）：曲妥珠單抗（Trastuzumab）
正廠藥：Herceptin（Roche）
生物仿製劑：Kanjinti (Amgen) / Herzuma (Celltrion)
另外，現在亦有另一種注射方式，除了靜脈注射外，病人亦可接受皮下注射，將治療時間由30分鐘大幅縮減至5分鐘，更可減少病人「打豆」（靜脈輸液）的心理壓力，但皮下注射配方現在還未有生物仿製劑，所以費用比較昂貴。
拉帕替尼（Lapatinib）
其後面世的標靶藥是拉帕替尼（Lapatinib），是一種小分子抑制劑，屬口服的標靶藥。有數據顯，拉帕替尼結合口服化療藥卡培他濱（Capecitabine），對比單獨使用口服化療藥卡培他濱更為有效，而且有機會穿過血腦屏障從而控制腦轉移的情況。這種藥物亦是醫管局常用的藥物之一， 現在已有基金資助可供病人申請。
拉帕替尼面世後，首次出現雙標靶治療概念，就是將第一種吊針的標靶曲妥珠單抗（Trastuzumab）結合口服藥拉帕替尼，讓使用曲妥珠單抗後惡化的病人使用，從而增加無惡化存活期大約三星期，及整體存活期大約四個月。其後，由於大量其他標靶藥物出現，令病人有更多不同的選擇。
賀癌寧（Ado-Trastuzumab emtansine /T-DM 1）
這個是第一種的抗體藥物混合體 （ADC- Antibody Drug Conjugate）。打個比喻，這種藥就是有追蹤功能的炸彈，透過標靶的藥理作為導航，將有效的化療藥物帶到癌細胞才針對性攻擊，一方面有助增加療效，另一方面可減少傷害無辜細胞，從而減少副作用。
基於第三階段臨床研究的結論，這個藥物是有效的第二線治療方案，在公立醫院及私營診所亦有藥物資助計劃。
這個藥物的特性是混合藥，所以只需用一種藥就有兩種藥物的功效，對病人來說相對方便。
賀疾妥（Pertuzumab）
其後賀疾妥（Pertuzumab）面世後，將雙標靶的概念推向另一個層面。由於這個標靶針能針對更多HER2信號，結合第一種標靶藥妥珠單抗（Trastuzumab） 及化療同時使用，對比使用單標靶，大幅增加有效機會率（80%對比69%），無惡化存活率（19個月對比12個月），延長整體存活率 （中位數對比： 57個月和41個月）。自此以後，第一線治療採用雙標靶便成為了黃金標準，在公立醫院使用亦有藥物資助，最近亦有雙標靶皮下注射方案可供大眾使用。
Neratinib
Neratinib是第二種面世的口服小分子抑制劑。研究顯示，Neratinib加上口服的化療藥卡培他濱（Capecitabine） 對比拉帕替尼（Lapatinib） 加上口服的化療藥卡培他濱更為有效，最近在公立醫院使用這個藥物的擴散性乳癌亦開始有日物資助計劃。
Fam-trastuzumab deruxtecan/T- Dxd/ DS-8201
T-Dxd是第二種面世的抗體藥物混合體 （ADC- Antibody Drug Conjugate），對比賀癌寧（T-DM1），除了同是有追蹤功能外，炸彈範圍亦比較廣泛，有如追蹤的散彈，所以效果似乎更加顯著。即使之前已經接受很多抗癌治療藥物的病人，通常對進一步治療沒有太大成效，這種藥物仍然幫到一部分病人。另外，現有早期數據顯示，對於一些HER2受體展現比較低，從前不適合抗 HER2標靶治療的病人，這種藥物亦似乎適合使用，現正等待更成熟的醫學數據。
由於這個藥物在香港還未正式註冊，如有需要使用，需要醫生透過特別醫學計劃申請，所以這個藥物是沒有資助的，而且費用並不便宜。
妥卡替尼（Tucatinib）
妥卡替尼（Tucatinib）是第三種面世的口服小分子抑制劑。研究數據顯示， 妥卡替尼結合另外一種注射的標靶曲妥珠單抗（Trastuzumab） 以及口服化療藥物卡培他濱（Capecitabine） 對比使用妥珠單抗以及口服化療藥物卡培他濱，對於有腦轉移的病人成效比較好。
由於這個藥物在香港還未正式註冊，如有需要使用，需醫生透過特別醫學計劃申請，所以這個藥物是沒有資助的，而且費用並不便宜。（因為同時亦要負擔妥珠單抗以及口服化療藥卡培他濱的藥費）
Margetuximab
Margetuximab的感覺就有如改良版的曲妥珠單抗，效果生物技術進一步改善其成效，跟妥珠單抗一樣，亦需要配合化療使用。研究數據顯示， Margetuximab結合化療後，對比妥珠單抗結合化療有效延長無惡化存活期 （5.8個月對比4.9個月），整體存活率暫未有明顯分別。
這個藥物在香港未正式註冊，亦暫時未有特別醫學計劃申請，要靠中介公司從海外引入，費用非常昂貴。
總括而言，雖然HER2陽性乳癌較爲惡毒，但治療技術日新月異，有效幫大部分病人延長有質素的無惡化存活期，及整體存活期。加上，部分治療在公立醫院亦有基金資助，減輕大部分人的經濟負擔，希望以上的資料能幫助大家初步掌握治療的資料，讓大家在抗癌路上走得輕鬆一點。
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癌症資訊網慈善基金顧問醫生
臨床腫瘤科專科醫生
黄麗珊醫生
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