我的行醫經歷( 28 ) : 執念: 一場自導自演的悲劇

 

對於患上晚期癌病,我多次提到要尊重病人的意願。 但若遇上早期癌病,而病人的意願卻是放棄医治時 …
55歲,女性,証實患上早期大腸癌,但兩年多來一直不肯醫治。 外科同事轉介給我們,看看有無他法。
「醫生,對於這種病,我的經驗多的是。 我知道這種病怎樣醫也不會醫好的,你不用勸我了。」 她肯定地說。
「是誰告訴你的? 早期腸癌經手術後的生存機會高於七成!」 我說。
「你是騙不了我的。 我是負責院舍服務的,我照顧的院友皆是經西醫治療後半死不生的。 橫豎要死,我才不要死得這麽辛苦 …」
我真是被她氣得哭笑不得。
「無法醫治的癌病病人才需要院舍服務,你整天在院舍工作,當然看不到醫好了病的另一羣啊! 我有很多醫好了十多年仍在覆診的相熟病人,我叫他們跟你談談好嗎?」我說.
「我家中有兩位成員都是長期病患,經手術一做,變成兩個植物人。 我必需留下我這條命,因為現在家中就只剩下我可以照顧他們。 若手術不成功,又多一位半植物人,家中又會多一個負累 …」她仍是肯定地答.
我有點動氣了。
「既然你知道你的家人這麽需要妳,妳更應盡早把病醫好,留下健康的体魄去照顧他们。 再拖下去,妳會变成末期病患者,到時由誰來照顧你们一家三口?」
這句似乎奏效,她沉默了一會,但維持不了兩分鍾,她又變回原來的她。 最後,她連臨床心理學家也不肯見便走了。
不過,已經兩年了,她可能已錯過了醫病最關鍵的時刻了,而她所執着的悲劇也一步一步變成真實了。
個人的執着真的可以使信念成真。
當人帶着偏見看事物,往往像自我催眠般,一開始便架構起一個悲劇的劇本,日常生活對自己的執念相反的會視而不見,卻只接受與劇情相乎的人和事,最可怕的是,這些人和事會加強當事人的信念,使 他/她 漸漸地成為劇中的主角,直至結局出現,以悲劇收場 …
佛家宣揚的放下執念,談何容易?

我的行醫經歷( 27 ) : 照顧父母(5 )

 

(照顧父母(4 )..續)…
病人的兒子心裏是帶着一個很特別的期望而來,我也得盡力去面對如此困難的境況。
我找上了我的好拍檔 – 臨床心理學家。
這是伯伯經歷的內心世界:
就算兒子如何努力隱瞞,原來伯伯打從開始已意識到自己患上絕症。 但每次入院,醫護與兒子都只着他不要担心、沒有問題 ….
真的沒有問題?為何病痛不單沒有減少,身體卻一天比一天差? 是絕症嗎? 還會差到那裏 … 想問? 但無人肯答。
伯伯開始感到絕望和無助 …. 他感到兒子正和全世界一起欺騙他。 他開始不再相任任何人了,包括醫護,和兒子。
最後,到了憎恨的地步 – 他憎恨他的兒子,還經常向他們發脾氣。
透過專業的處理,伯伯並沒有因討論病情而弄至精神崩潰。 相反,病人更加瞭解自己的病,減少疑慮。 医護更加瞭解病人,能給予更佳的治療。 更重要的是,父親更加瞭解兒子,兒子更加瞭解父親。
這便是沙加在兩篇前提到的:家庭(Family)、溝通(Communication)和適應(Adaptability)。
這個家庭(Family)並不能有效地去適應(Adapt)危機。 根據Circumplex Model of Family Functioning 理論,我們形容這個家庭為enmeshed family (high cohesion),個案中的兒子對父親的感情關係(Emotional bonding)到了過強 / 膠着的地步:兒子有如自己生病一樣,並千方百計及不理智地去保護父親,溝通(Communication)上出現嚴重問題。
病人經輔導後,情緒穩定下來,之後也接受了我們不同的治療, 痛楚也減輕了不少。 雖然最终這位父親仍離兩位兒子而去,但兩位兒子最終能得回父親的心 – 並永遠長留在他們中間。
請相信我: 若自己的至愛患上絕症或長期病,你幾乎不可能獨力承担他/她的照顧,因為你不可能「勞力不勞心」。
我以往也照顧過不少同事交托给我的至親,而他們對我的治療建議都是充滿信任的:何時做化療? 何時電療? 何時用瑪啡? … 他們雖然仍非常担憂,但內心的担子卻輕了很多,因為他們不用為治病而勞心。 他們只需專注一件事:如何協助至親有意義地走完這段路 – 去見想見的人、到想到的地方走走、吃想吃的食物、去完成想完成的事 ….
及在最後一刻說一聲:「我愛您」–  這些事都是他們專屬的,醫護幫不上忙。
你懂得如何幫助患病的至愛嗎?
你知道他們的需要? 真的嗎?
你所選揀的是他們真正的心聲,還是你自己一廂情願的想法?

沙加( 2008-4-3 )

我的行醫經歷( 26 ) : 照顧父母(4 )

 70歲 伯伯, 証實患上末期肺癌, 在新症門診中,只見兩位兒子進入診症室。
「為什麽見不到病人?」我問。
「醫生,我們從上一手醫生那裏,已經知道一切。 現請你答應我们,不要告訴我爸爸任何病情,我們才會帶他入來見你。 母親因中了風,一直留在老人院。 病人的一切都是我倆負責的,我們是最瞭解他的性格的:他若知道事實後,必定承受不了。」他們答。
「醫生見病人的目的,不是要傷害病人的情緒,請相信我們的專業處理。 向病人隱瞞病情是不道德的,而若病情需要使用瑪啡或電療之類的治療,我又如何在病人不知情下使用?」
我還沒有說完,他們便說:
「要用什麼治療,盡管用,我們保証病人不懂問的。」他們仍然堅持。
「請相信我,向癌病病人隱瞞病情是不會成功的:他每次到腫瘤部見腫瘤科醫生,難道他會不知情嗎?」
「現在跟進他的中醫也可做得到,徧徧你這個醫生卻諸多刁難…. 就這樣吧:今天不看腫瘤科,以後也不會。 有緊急情況我們會要求入住普通急症病房好了。」
說了以後,他們一聲不响地離開診症室,帶着在外面等候的父親離開。
兩個月後,兩位兒子帶着父親再次來見我們。 急症部門的醫生同事在轉介信中提及,病人的癌病病徵很嚴重,他們無法處理,希望我們能接手。
診症室中再次只見到兩位緊張的兒子。
「醫生,你要做什麼治療,請跟我們商量好了,他什麼也聽不懂的。我們反對用電療,因為我們的朋友說電療很辛苦的。 我們也反對….」他們也是搶先提出要求。
「你的爸爸很辛苦吧。」我打斷了他们的話。
「是….」他們的態度比上次軟化了很多。
「承担了你們的父親的一切,你們的身心也很疲累啊。」我續說。
他們真的很疲累。 自從他们的母親中了風入住老人院後,兩兄弟已為兩老不斷折騰。 及後知道父親患上絕症,他们更是憂心至極點。為了「保護」父親不受進一步傷害,兄弟倆輪流請假照顧父親。 可是無論他们怎樣盡力,病人的病徵絲毫無減,卻只不斷向他们大發脾氣。 他们的年假差不多用盡了,現已顯得筋疲力盡。

其實他们的父親又何嘗好過?

沙加( 2008-3-31 )

待續。。

我的行醫經歷( 25 ) : 照顧父母( 3 )

 66歲 女性, 患有很多老人長期病患,現証實患上末期腸癌,腫瘤入侵了肝臟。
她的兩個女兒非常疼她,新症門診中她們用上很長時間理解各個治療方案,我也一一解答。 最後這兩個女兒確定目標是病人無痛地完成最後這段路,而不是不理代價地延長生存期,因此決定不做任何電療化療,而接受紓緩醫療。
直至數個月後的一個化療覆診中,我才再一次遇上她們。 我驚訝地發現病人家人改變了主意,改為要求化療,今天是回來看最新的CT報告。
另一樣令我驚訝的,是報告顯示,腫瘤縮少了很多,癌指數也顯著回落。
「恭喜妳們,CT顯示….」我把各報告向她們解釋。
但更驚訝的是她的女兒給我的回應。
「我媽媽打從做化療的一天起,便受盡折磨:不想食、嘔吐、手腳麻痺無力 …  每次覆診你们的醫生只推說是病情惡化,但在今天的覆診,你卻說她進展良好…. 從前她仍可以照顧自己,現在卻無法離床… 你知不知道我照顧她多辛苦呀!」 她不斷埋怨我,彷彿她的媽媽的一切痛苦皆是由我们醫生造成的。
此刻有經驗的醫生會用兩個字看待:「體諒」。
帶着體諒,我終於明白發生了什麼事:病人家中還有數個兒子,是兒子推翻了女兒的決定,要求做化療 – 要他们同意母親不做治療,他们下不了這個決定。 但平日大部份時間照顧病人(包括陪伴病人回院治療和覆診)是女兒,直接看着母親轉差的也是女兒。
現代纾缓醫學強調三個環節:家庭(Family)、溝通(Communication)及適應(Adaptability)。
家中若有成員患上癌病(特別是末期),會為這個家庭帶來很大的衝擊(Crisis)。 成員間過高或過弱的親密度(Bonding)、過份的執着、及混亂的溝通,會使這個衝擊造成更大、更深、及更長的傷害。 相反,良好的家庭支持(Family)及有效的溝通(Communication),會較容易適應(Adaptability)及順利過渡這個衝擊。
在這個個案中,我知道了病人的子女的需要:
病人的兒子要求化療:有盡過力,心裏好過一點。 因此若不做化療,他们會怪責醫護不盡力救治(難聽一點叫見死不救)….
病人的女兒要求的卻不是生存期的長短,而是善渡。 因此病人若因做治療而出現無可避免的辛苦,心裏便很肉赤難奈,並會質疑醫護的決定 …
病人本身呢? 由始至終我也不曾得悉病人心裏的意願。
你们中也需要照顧患癌的父母嗎? 你们會認為自己為父母做的決定是最好的嗎? 但有否想過病人本身的真正需要呢? 是生存期?
還是 他/她 與你们相聚的歡樂日子呢?
有想過? 是真的嗎?

2008-03-25

我的行醫經歷( 24 ) : 一塲傷心的仗

 今天的心情壞透了。
病人患上腦下垂體腫瘤,回內地醫治。 內地醫師建議做新的電療技術 – 伽瑪刀,只電非常小的範圍,一次性的治療,避免傳統大範圍的電療傷害。
病人治療後回港見醫生跟進。 本港醫生問她,國內醫師有否查明此腫瘤是什麽病理? 良性或惡性? 答案是沒有。
我不敢相信,一開始便只做伽瑪刀這種極小範圍的電療,良性的還可以,但若腫瘤是惡性 …..
不幸地,病人視力開始模糊,核共振佈告顯示,腫瘤在之前伽瑪刀治療過的週邊不斷長大,蝕入眼神經,需做腦科手術。 手術後証實是惡性的胚胎細胞癌(Germ cell tumour)。 本港醫生急忙為她做化療,但部分腫瘤仍不受控制。 腦外科認為再做手術非常困難,轉介我們考慮電療,因為此病的其中一種標準且有效的治療是大範圍的電療(而絕對非當日的伽瑪刀)。
我望着那些電療掃描影像在發呆:腫瘤在我面前,繼續侵蝕眼神經,並向上擴展。 可惡! 若果當初不是什麽伽瑪刀,區區癌瘤,在我征戰多年的沙加面前,我有電療在手,你休想作惡。 但之前的伽瑪刀已弄傷了眼神經,現在若做電療,會有永久盲眼之險,但若不做,後果是….
今天的心情壞透了。
這個病人是一個只得7歲的小妹妹 ….
「醫生,我的女兒真的會盲嗎?」女兒的母親问。
「腫瘤已蝕入眼神經,若腫瘤繼續不受控制,一樣會盲,且會冇命的。」此刻我很理智、很專業的答。
「醫生叔叔,我從此永遠看不到東西嗎?」這次是小病人问。
「有機會是,也有機會不是….」這次我答不上了。
(放心,醫生叔叔會盡力幫妳,妳不用盲,也不會死…. )

沙加( 2008-2-22 )

我的行醫經歷( 23 ) : 癌病,卻是兩個天與地的故事

 

50歲 男,專業人士,不煙不酒,近月感到不名的咳嗽,但外表仍與常人無異,照肺也只見少許支氣管炎影像,但進一步檢查証實患上第四期(晚期)肺癌(腺體癌),並已散入骨。 經朋友介紹,今天特來找我看新症。
「以你的情況,似乎標耙的療效比化療更好。 我建議先試標耙,因目前病徵並不嚴重,做化療反添新的病徵,弄弱身體….」我說。
(註:關於肺癌與標耙治療,以往也曾提及,我也會在下一篇詳述,有興趣者請留意映期。)
「我已看過一位知名的私家腫瘤科醫生,她也是這樣建議,並已開始了治療。 說也神奇,服藥了數天,病徵已明顯改善….」他答。
果然英雄所見略同。
「每月萬多元的藥費負担得來嗎? 要不要轉來公家,我為你找藥廠張羅好嗎?」我關心地問。
「不必了,這個數目也不算大….」
…….. 很久沒有聽過的答案。
此刻,除了為這個朋友找對了負担得起的治療而為他高興外,心中突然出現一道夢想:假若我的病人個個也能給我這個答案,多好!
打了多年公家工,看的都是中下階層,面對近年昂貴的新藥,唯有不斷為病人四出奔波,連報章捐助版也不知親自找上多少遍….
到下一位診症病人,也是50歲 男,也是肺癌,期數早了半期(IIIB期)。 所不同的,是他是個精神病康復者。 原定做化療加6個星期的電療,怎料病人做了1個星期的電療便失踪了。
我們的電療原則是:電療若開始了,便需在指定時間內完成。 若拖長了電療,會影響治癒率。
今天是病人失踪了一個星期後再出現。
「為什麼不準時回來做治療? 有什麼我可以幫你嗎?」我緊張地問。
「我冇錢。」他淡然地答。
「電療不用額外收費的。 你做的化療是傳統藥,也是不用額外收費。 我轉介你見社工,免你醫療費吧。」我繼續緊張地勸他。
「醫生,我是窮得連車費也沒有。 我剛好問人借來12元,我今天才夠錢來見你。 明天恐怕不能來了….」
「護士,快找社工來!不是預約!是要現在!」我急得幾乎瘋了:今天你放了他回去,恐怕你再也見不到他。
接連見了兩個同一種病,但卻是一個天,一個地的兩個極端,此刻我突然茫茫然,迷失了……….

沙加( 2008-2-14 )

我的行醫經歷( 22 ) : 「莫讓舊日的死結縛着你….」

 

58歲,女,右乳房有2.5cm大的硬塊。 經手術切除化驗,病理報告為癌病。 腋下淋巴抽驗,証實並無擴散,因此仍屬早期乳癌。 病人反對全乳房切除,但若要保留乳房,需做全乳房電療,因此轉介我們跟進。
新症由我的同事負責。 由於病人的癌細胞表面並無女性賀爾蒙受體,無法考慮賀爾蒙治療,我們遂建議先化療,後電療。 病人表示需要時間考慮。 但在第一次覆診,病人仍無法決定治療方案,需再次回家商討。
第二次覆診由我接見。 病人這次斬釘折鐵地表示什麽治療也不會接受。
這一下我可急壞了: 好生生一個早期的癌病,怎麽不把治療完成,要和自己的性命下賭注嗎?
「我已問過中醫,他告訴我不用做化療電療,這個病吃些中藥便會好…」她答。
經驗告訴我這次不關中醫事。
「妳最近有親戚患上癌病嗎?」我問。
「是的,我的親妹患上腸癌,一發現便是末期,在別的醫院做化療,不但完全無效,且因為化療,她死得很痛苦….」她說起來聲線很低,也非常平靜。
我照例盡力向她解釋她與她的妹妹是不同的情況,但與我過往有如此痛苦經歷的個案一樣,你是無法改變他們的看法。
除非你能改變他們的心。
我最後成功勸服她見我們的臨床心理學家。 我不是企圖再勸她做什麽治療,畢竟生病與治病只佔她餘生的一部份而已。
我是希望能解開她的心結:背負着如此沉重的過去,以致連自己患了癌病也不醫治,她以後的日子怎麽過?
「那惡夢忘了吧,不要想它,Smile again….」願她能聽到張學友的歌聲……

沙加( 2008-1-28 )

我的行醫經歷( 21 ) : 失去另一半.

 

之前寫過一名末期腸癌婦人,
她的丈夫非常疼她,每次覆診及治療,他總守候在旁,形影不離。
根據统計,有美滿家庭生活的人,比單身的或離婚的更長壽,但這個「保護」在其中一方離世後便失去「效力」,另一方也會在數年內離世。
化療似乎沒有白做,病人所受的副作用不多,治療期間她一直行動自如,她的壽命也比末期腸癌的中位數長。
可是這畢竟是個末期的病,要發生的始终要發生。 癌指數又再失控,病人的情況變壞得很快,一切化療也要停止。 停葯不久她已經呼吸因難,很快便需入院。
沙加有不少末期病人面對末期的苦,拖得很長(如之前報導過的鼻咽癌病人下半癱瘓,老婆又走佬.)

因此,對沙加來說,面對一個無法改變的結局,能擁有一個較長的「好質素」生活(good quality of life),可以做
自己喜愛做的事,與心愛的人在一起,然後以最短的受苦時間,完成這條路,是不幸中最好的ending。
這位病人的丈夫太疼錫她,在她臨別的一刻仍然要求我们為她打化療救治她。 因為病人的穩定時間比較長,他完全沒有想過或準備過病人會離開他…
昨晚病人平安地離世了。
現在最需要幫助的便是她的丈夫…..

沙加( 2007-12-22 )

我的行醫經歷( 20 ) : 她不是一位普通的癌病病人

 她不是一位普通的癌病病人。
今天的門診第一次為她覆診。
她去年患上乳癌。 和其他病人一般,她接受了手術,完成了電療,現在服用新一代的荷爾蒙治療藥:Aromatase Inhibitor。
所不同的是,她同時多年來患上末期腎衰竭,四年前才接受了腎臟移植,現仍服用抗排斥藥,身體了無抵抗力。
「妳退休了吧?」身體檢查完畢後,我問了一個我想是多餘的問題。 經過這麽長年的疾病折磨,她沒可能仍可負荷她每天繁重的工作:小學校長。
「我仍在工作呢! 昨天我才親自找回一名因睇波而逃學的學生….」
我不敢相信。
「明年你便可以退休了….但仍要保持充實的生活,很多人一退休後突然沒有繁忙的生活反會適應不來…」
這次,我又提出了多餘的建議:她這樣積極樂觀,又怎會乖乖靜下來。
這是一個了不起的校長。
能有幸做她的學生是一份福氣。

沙加( 2007-12-18 )

我的行醫經歷( 19 ) : 甲狀腺癌病人:我應該信邊個?

 40歲 女性 被診斷患上甲狀腺乳頭狀癌(Papillary carcinoma of thyroid),外科同事為她安排手術切除全甲狀腺體。
病人改看內地某教授,以獲取第二意見(2nd opinion)。
第二意見(一名有名的內地教授):
教授只為她切除了半邊甲狀腺體。 報告顯示腫瘤3cm,並擴散到附近幾粒淋巴核。 教授說根據他的最新研究(並說此研究已在上海全國癌症會議發表),她不用進一步治療,只要定時每月覆診便可以了。 病人不放心,回港再看一位出名的私家外科醫生。
第三意見(私家外科醫生):
私家外科醫生向她解釋治療還末完成,需安排手術把另一半甲狀腺體切除,然後再研究會否做放射碘(radioactive iodine)。 病人這下子可亂了,回家找親友商量。
第四意見(親友):
親友建議她剛在內地做完手術,不要立刻再做手術。 應先看中醫調理身體。
第五意見(中醫):
中醫向她解釋,放射碘的副作用很大,不要做。 應以中葯調理身體。 病人無所適從,回本院再咨詢,被安排在會診商議。
第六意見(今次輪到沙加啦!):
我很清晰地告訴她:和那位私家外科醫生意見一致,要再做手術,然後做放射碘,有需要還會加電療(其實都是一些「大路」的建議)。 病人仍猶豫不決…
對於我們腫瘤科一些「常規」治療(routine management),病人也會作六度咨詢,然後變得傍徨無助,沙加真的無法理解….
各位Blog友,睇完呢篇Blog,你會信邊個(或者你還有第七途徑意見)?

沙加( 2007-12-14 )