乳眾不同
我為何需要接受延伸輔助治療？

早期乳癌的治療離不開根治性手術，並按病情需要來決定是否需要輔助化療和放射治療，以及它們的先後次序；更重要的是根據乳癌的分子分類來搭配不同的針對性藥物，例如荷爾蒙受體陽性型（HR+）乳癌患者須接受五至十年的荷爾蒙治療，第二型人類表皮生長因子受體陽性型（HER2+）乳癌患者則須接受一年的抗HER2單克隆抗體標靶藥「曲妥珠單抗」（trastuzumab）。然而，即使完成上述標準治療，患者仍有一定的復發機會。對於HER2+ 的早期乳癌，有臨床研究顯示，31％患者仍然出現復發甚至擴散。針對這種情況，醫學上出現了強化延伸輔助治療（extended adjuvant treatment）的概念，利用藥物進一步降低早期HR+ HER2+乳癌患者的復發風險。

癌細胞的「交叉對話」（crosstalk）增抗藥性

臨床腫瘤科專科醫生李孔敏指出，荷爾蒙受體和HER2受體都是癌細胞表面的接收器，就如「天線」般會受荷爾蒙及HER2而發出訊號，而這些訊號還能夠互相溝通，刺激癌細胞的生長。如果HR+ HER2+患者在完成標準治療（包括一年的曲妥珠單抗）之後，僅接受荷爾蒙治療來抑制荷爾蒙受體，HER2受體便可能因為受到刺激而訊號倍增，導致帶有HER2受體的癌細胞不斷生長，甚至增加出現抗藥性的機會。李醫生以「搖搖板」來比喻這種現象：「試想像搖搖板的兩邊分別是荷爾蒙受體和HER2受體，當你壓低其中一邊，另一邊就會升高。醫學上，這個機制稱為crosstalk。」達爾文在《進化論》中的兩句說話正好道破了這個機制：「物競天澤，適者生存」，意即一切生物（包括癌細胞）都有使自己生存下去的本領；懂得利用自己的長處適應客觀環境，就能存活，否則就會被淘汰。正因如此，醫學界一直鍥而不捨地與癌細胞鬥智鬥力，延伸輔助治療亦應運而生。
強化延伸輔助治療減早期HR+ HER2+乳癌復發風險

近年，一種嶄新的抗HER2口服標靶藥「奈拉替尼」（neratinib）已成功獲得美國食物及藥品管理局（FDA）核准推出市場。研究證實，HR+ HER2+乳癌患者在完成一年曲妥珠單抗治療後，以荷爾蒙藥物配合一年的奈拉替尼作為強化延伸輔助治療，減低出現抗藥性的機會，同時有效降低5年復發風險將近一半。李醫生表示：「針對HER2+乳癌患者在完成標準治療後仍然出現復發，醫學界曾經進行臨床試驗，將一年的曲妥珠單抗（trastuzumab）治療延長至兩年，結果發現成效並不顯著。奈拉替尼的誕生正好補足了這方面的需求。」

年輕患者對強化延伸輔助治療接受度較高

奈拉替尼是一種強效的酪胺酸激酶抑制劑，其主要副作用為腹瀉。醫生會在患者開始療程時處方預防性的止瀉藥物，從而大大減低出現腹瀉的機會及其嚴重性。其他副作用包括噁心、嘔吐和疲倦。李醫生謂，相對歐美國家，本港乳癌患者較為年輕，當中不少正處於人生的黃金期。「她們可能正在為事業打拼、為夢想奮鬥；也可能剛為人母，需要更長和有質素的時間見證孩子的成長。這些年輕的乳癌患者，普遍對強化延伸輔助治療的接受程度較高，因為她們有確切的目標，讓她們無論如何也想活長一些、再活長一些。」

醫生的話
儘管乳癌是本港女性的頭號常見癌症，但其死亡率並不高，主因是治療乳癌的藥物選擇愈來愈多，療效愈來愈理想，副作用也愈來愈少。以HER2+乳癌為例，大部分患者在使用標靶藥或強化延伸輔助治療時，已開始恢復正常生活，她們的頭髮會重生，外觀和狀態也有所改善。希望患者積極面對自己的病情，不要因為治療時間長便輕言放棄。

李孔敏醫生 臨床腫瘤科專科醫生

乳眾不同
強化延伸輔助治療 降HR+ HER2+乳癌復發風險

乳癌是女士們的夢魘。雖然近年乳癌的治療愈見精準，治療效果也愈見理想，惟仍有一定程度的復發風險。不少乳癌患者在完成治療後，仍活在復發的陰霾底下；身體復原了，心理壓力卻不輕。幸而，隨著醫學的進步，目前已有藥物有效進一步減低乳癌復發的機會。

HR+ HER2+乳癌須防復發

現年五十歲的何女士是HR+ HER2+乳癌患者。臨床腫瘤科專科醫生梁廣泉解釋，HR+ HER2+乳癌是指腫瘤的荷爾蒙受體（HR+）和第二型人類上皮生長因子受體（HER2）均呈陽性。「HR+乳癌對荷爾蒙治療的反應理想，其特點是完成治療後相隔一段長時間仍然有機會復發；HER2+乳癌惡性度較高，即癌細胞的生長速度較快，擴散和復發的機會亦比較高。HR+ HER2+乳癌具備了兩者的特點，因此， 降低復發風險是非常重要的一環。」

早期HR+ HER2+乳癌的治療以手術為主，患者在術後仍需接受標準的輔助治療，包括化療、荷爾蒙治療和一年的抗HER2標靶藥「曲妥珠單抗」（trastuzumab）治療。如果腫瘤體積較大、已出現淋巴轉移或患者希望保留乳房，則可考慮在手術前以先導藥物治療將腫瘤縮小，術後再接受標準輔助治療；同時，醫生亦會建議有需要的患者進行放射治療，以及處方新一代的標靶藥物作為強化延伸輔助治療。

強化延伸輔助治療

何女士在醫生的建議下，先接受「經改良根除性全乳切除術」（modified radical mastectomy），然後再進行標準輔助治療。梁醫生指出，當腫瘤體積大於2厘米及已有淋巴轉移便屬復發的高風險一族。「事實上，約31％的 HER2+乳癌患者在完成手術和標準輔助治療後仍然出現復發甚至擴散。」目前，美國食品及藥物管理局（FDA）和歐盟藥物管理局（EMA）已核准一種最新的口服標靶藥──「奈拉替尼」（neratinib），用作曾接受曲妥珠單抗治療的早期HR+ HER2+乳癌患者的強化延伸輔助治療（extended adjuvant treatment）。「大型臨床研究證實，奈拉替尼有效降低早期HR+ HER2+乳癌患者的復發風險將近一半，可說是一種強化版的延伸輔助治療。由於何女士乳房的腫瘤有4厘米大，而且淋巴轉移的數目比較多，因此，我建議她服用一年的奈拉替尼進一步減低復發機會，她亦接納了我的建議。」

強化版抗癌機理 副作用有別於傳統化療和抗HER2單株抗體

奈拉替尼是一種泛HER酪胺酸激酶抑制劑（pan-HER TKI），透過不可逆轉地與多個HER家族受體（包括HER1、HER2和HER4）結合，阻斷它們與癌細胞的信號通路，從而抑制癌細胞生長，達到抗癌的目的。梁醫生表示，其他抗HER2藥物乃透過干擾細胞表面的HER2受體產生作用，而奈拉替尼則可穿透細胞表面，在細胞內部運作；亦因其小分子特性，奈拉替尼能穿過血腦屏障，在腦部發揮作用。」

何女士由標準劑量開始，每天服用奈拉替尼藥片至今已超過半年，腫瘤沒有復發跡象。何女士在治療期間雖然出現腹瀉的副作用，但情況屬輕微，毋須調低藥物劑量。她的起居生活維持正常，甚至仍然擔當起照顧家庭的角色。「奈拉替尼的副作用有別於傳統化療和抗HER2單株抗體，相對少心臟毒性，其主要副作用為腹瀉，但大部分都可透過調節劑量和處方止瀉藥等方法有效予以控制。」

梁廣泉醫生 臨床腫瘤科專科醫生

乳眾不同
乳癌患者的噩夢－復發與腦轉移

乳房是最具女性象徵意義的身體組織，婦女一旦患上乳癌，對其身心皆會帶來莫大的衝擊。猶幸若能在早期發現，其五年存活率高達90%以上。然而，許多乳癌患者在完成治療後，仍常常擔心癌症會否復發。如何才能避免再一次的噩夢發生呢？其實，目前醫學界已發展出不少針對性的藥物，有效降低乳癌的復發風險。

臨床腫瘤科專科醫生黎詠宇指出，乳癌復發風險的高低視乎多項因素，包括病情的TNM分期，即腫瘤的大小、淋巴結轉移的數量、癌細胞有否擴散至其他器官，以及乳癌的生物特性，包括荷爾蒙受體陽性（HR+）和第二型人類表皮生長因子受體陽性（HER2+）等。「我們已知HER2+乳癌的復發機會較高。醫生會全面考慮上述各種因素來評估患者是否復發的高危一族，以決定其是否需要接受術後的輔助治療，以及輔助治療的進取程度。」

強化延伸輔助治療助減復發

一直以來，HR+ HER2+乳癌的標準輔助治療包括傳統化療、五至十年的荷爾蒙治療和一年的抗HER2標靶藥「曲妥珠單抗」（trastuzumab），惟約三分一的HER2+乳癌患者在完成手術和標準輔助治療後仍然出現復發甚至擴散。黎醫生稱，醫學界曾進行多項研究，嘗試在以曲妥珠單抗為基礎之上配合其他藥物，以減低HER2+患者的復發機會，但效果未見顯著。直至近年，終於發現兩個相對有效的治療方案。「第一個方案是雙標靶同用，即在曲妥珠單抗之上加上『帕妥珠單抗』（pertuzumab），兩者皆為大分子的單株抗體標靶藥；另一個方案是在完成一年的曲妥珠單抗治療之後，接著服用一年的小分子標靶藥『奈拉替尼』（neratinib）。大型第三期臨床研究發現，以奈拉替尼配合荷爾蒙藥物作為HR+ HER2+乳癌的強化延伸輔助治療（extended adjuvant treatment），能進一步降低五年復發風險近一半。」

復發以外的另一場噩夢－腦擴散

預防復發之所以重要，是因為癌症復發後，癌細胞有機會擴散至身體其他部位。乳癌常見的擴散部位包括骨骼、肝臟、肺部和腦部，HER2+乳癌患者出現腦擴散的機會更高達三分一。黎醫生解釋：「腦部乃人體的中樞指揮，控制著我們的語言、記憶、思考、認知、溝通和行動等重要功能。當癌細胞一旦擴散至腦部，將嚴重影響患者的生活質素。可想而知，腦擴散是乳癌患者繼復發之後的另一場噩夢。」

原則上，即使乳癌擴散至身體其他部位，仍然有不少藥物有助控制病情，讓患者在保持生活質素的情況下延長存活時間。然而，腦部有別於身體其他器官，它受到天然的血腦屏障（blood brain barrier，BBB）保護，阻隔外界的化學物質進入腦部，以致有效的藥物選擇減少，治療亦相對困難。儘管仍可利用放射治療控制擴散至腦部的腫瘤，腦部的功能卻會無可避免地受到影響。

幸而，最新的口服抗HER2標靶藥奈拉替尼不但有效減低復發風險，更因其小分子的特性，能穿透血腦屏障進入腦部發揮療效。「大型臨床研究證實，奈拉替尼有助縮小已擴散至腦部的腫瘤；至於它能否預防腦擴散的發生，目前我們正面觀望，但仍有待更多研究數據才能進一步證實。」

醫生的話

臨床上曾遇過不少乳癌患者在完成治療後仍終日被復發的恐懼籠罩。其實，順利完成治療是一件值得高興的事，可惜她們仍活得像驚弓之鳥。事實上，腫瘤科醫生會根據患者的復發風險因素，為她們量身訂造最適切和最個人化的輔助治療來減低復發機會。只要聽從醫生的專業建議，積極地接受輔助治療，絕大部分患者都能得到治癒。長期的壓力和負面情緒會削弱免疫系統，反而會增加復發的機會。作為醫者，我希望患者放下心頭大石，保持樂觀的心境，擁抱癒後的第二人生。 

黎詠宇醫生 臨床腫瘤科專科醫生