除電腦掃描（CT Scan）外，正電子掃描也愈來愈廣泛地應用於大腸癌的診斷。

 

正電子掃描是一種先進的同位素影像科技，只須利用少量的放射性葡萄糖，即可將人體的新陳代謝形像化。由於一般癌細胞的新陳代謝特別活躍，若將放射性葡萄糖注射到患者體內，會被癌細胞迅速吸收。放射科醫生會利用專用的掃描器接收正電子訊號，以判斷患者體內是否有癌細胞存在，從而作出準確的診斷。正電子掃描一般會結合電腦掃描同時進行（PET-CT Scan），以方便判斷腫瘤的位置。

 

一般而言，電腦掃描已可偵測到大部分轉移的腫瘤。當然，倘可疑的陰影體積比較細小，電腦掃描則未必能準確地分辨這是良性的物質抑或是惡性的腫瘤。在此情況下，結合正電子掃描，便有助作出準確的診斷，因為如果顯示那些可疑的細小陰影增加對放射性葡萄糖的吸收，便可以得知，這可能是轉移的腫瘤。然而，正電子掃描亦非完全準確，因為當患者體內有發炎性的組織，亦會增加放射性葡萄糖的吸收，因而被誤以為是癌細胞；另一方面，倘腫瘤體積非常細小（例如小於一厘米），正電子掃描亦有機會未能準確地判斷該腫瘤是惡性或良性。

 

其實，對大部分大腸癌患者來說，電腦掃描是很足夠的診斷方法，能準確地判斷腫瘤是否出現轉移。只是，對小部分患者來說，正電子掃描仍是有其價值，尤其是需要分辨一些微小的陰影屬良性或轉移。因此，公立醫院一般只會安排患者作電腦掃描，大家亦無需擔心檢查做得不足夠，因為，一個質量好的電腦掃描，在大部分情況下已經足以診斷，是可以信賴的診斷工具。

 

但當腫瘤科醫生為患者進行化療時，他們會定期為患者安排正電子掃描，並按腫瘤對放射性葡萄糖吸收訊號的強弱來判斷腫瘤對化療的反應，以擬訂將來化療的療程。

 

潘冬松醫生

澳洲新南威爾斯大學內外全科醫學士

香港大學外科碩士

英國愛丁堡皇家外科醫學院院士

香港外科醫學院院士

香港醫學專科學院院士(外科)

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大腸癌系列 (一) ︰懷疑患上大腸癌，醫生會建議患者進行哪些檢查測試?

 

上星期因工作關係，出席了一個關於肺癌的健康專題講座。在醫生分享的過程中，觸動了我心坎深處的傷痛，我不禁潸然淚下。

 

怎麼說起？那是二十多年前的一段往事，也是我這輩子第一次接觸「癌症」，患者是我至愛的祖父。儘管我自小沒有父母在身邊，成長過程中卻從來沒有缺少愛，因為祖父給我的愛，已經足以將我淹沒。

 

1994年中，祖父持續咳嗽和感到骨痛。他是一名「老煙槍」，「煙齡」超過半世紀，有一點咳嗽不足為奇，而且當時他已屆八十二高齡，以為是一般「風濕骨痛」，故起初並沒有太在意。後來，他開始咳出帶有血絲的痰，遂往就近的普通科門診求醫。照過X光，醫生並沒有說什麼，只處方了咳藥水和安排數個月後覆診。

 

祖父的咳血症狀依然持續。第二次見醫生，又照了X光，醫生言辭含糊，說X光影像不大清楚，並轉介祖父到葛亮洪醫院。

 

 

那天，我陪祖父入院。葛院的醫生為祖父作詳細的臨床檢查，連祖父的手指和指甲也仔細察看。接著，醫生建議祖父自費到私家醫院照電腦掃描。我深刻記得，祖父在聖保祿醫院等候做電腦掃描期間，對我說了一句駭人的話：「如果檢查結果證實我真的患上肺癌，我會從21樓家中的露台縱身躍下！」

 

隔天，我獨自前往聖保祿醫院拿取報告，然後乘巴士到葛院。在車廂裡，我在好奇心驅使下翻閱那份三頁紙的報告。當時的我看不懂那些「外星文」，但從字裡行間總隱約看出有些不妥，不祥預感湧上心頭。當我抵達葛院時，在病房外碰見了一名顧問醫生，他看過報告後告訴我：「是肺癌，而且是末期，癌腫已擴散全身。」當時只有十八歲的我，聽了這個震撼的消息，頓時感到滿天星斗，差點便昏過去。我竭力憋住眼淚，並深深地吸了一口氣，然後問醫生：「仍有治療方法嗎？」醫生看著我那紅紅的雙眸，既同情又無奈地搖搖頭，說：「伯伯已經八十二歲，沒什麼可以做，只能紓緩他的不適。」

 

我強撐著走到梯間，雙手一直抖著，勉強從口袋裡掏出一枚一元硬幣撥電話回家，跟家人交待祖父的情況。伯父在電話的另一端吩咐我說：「既然如此，那麼請醫生明天讓他出院吧！回來天天跟他搓麻將，讓他開開心心走完餘下的日子。」甫掛上電話，祖父的主診醫生剛巧經過，是一位比較年輕的醫生。「醫生，我是羅伯的孫女。剛剛另一位醫生已看過祖父的報告，說是末期肺癌，沒得醫了！我和家人商量過，希望明天接他出院。」說到這裡，我終於崩潰了！我一邊哭一邊哽咽地說：「祖父曾經說過，如果是肺癌，他就跳樓自殺。醫生，我想請求你明天巡房時千萬不要告訴他，你就說檢查報告正常，批准他出院吧！我明白病人有知情權，我也知道這樣也許會令你為難，但希望你能體諒家屬的心情，答應我這個卑微的請求。可以嗎？」也許男生都怕面對哭得唏哩嘩啦的女生，醫生也不例外。他馬上點點頭，說：「我跟其他醫生商量一下，應該沒問題的，別太擔心！」

 

翌日早上，我坐在祖父的床邊，忐忑不安地等候醫生來巡房。過了一會兒，醫生終於來了，而且是四位醫生一同前來。顧問醫生對祖父說：「羅伯，看過你的報告，沒什麼呀！讓你出院回家，好嗎？」祖父聽了，馬上精神抖擻地坐得筆直，像個孩子般笑著說：「哈哈！咁又唔同！」然後，他拿起我買給他的雞腿大口大口地吃。兩天前，他才因為擔心自己患癌而茶飯不思呢！

 

直到如今，我依然感激葛院幾位醫生的體諒和幫忙，為我撒了這個善意的謊。

祖父回家後，高興地向家人宣佈：「醫生話我乜事都無！」他一直不知道自己的病情，而在沒有任何治療的情況下，他快快樂樂地活了整整一年。家人輪流陪他品茗、搓麻將（祖父最愛「攻四方城」）、晨運，還有弄孫為樂。他吃得開懷，睡得安穩，玩得盡興……

 

 

 

可惜，一年之後，情況逆轉……

 

由於祖父並沒有接受任何治療，他咳血的情況持續。漸漸地，他心裡起疑──他懷疑報告出錯，甚至懷疑醫生看錯，卻從沒有懷疑過這是我與醫生合演的一台「好戲」。

 

「如果沒事，怎麼會經常咳血？」他常常一臉孤疑地問。白天，我們上班的上班，上學的上學，家裡只有祖父和祖母。祖父開始常常嘮叨，要求祖母帶他去看私家醫生，祖母深怕「東窗事發」，一直含糊其辭地推搪。「醫生都說你沒事，還有什麼好看啊？」這樣的情節不斷上演。終於有一天，祖母壓力「爆煲」，歇斯底里地喊：「看什麼啊看！醫生早就說是絕症，末期肺癌！沒得醫呀！」我不曉得當時祖父的表情和反應，因為我仍未下課。我只知道當晚我一踏進家門，從沒罵過我半句的祖父一看見我便高聲質問：「我如此疼你，你為什麼騙我？」我楞住了。祖父沮喪地問：「醫生說我沒得醫，對嗎？」我的心很痛，痛得在淌血！一瞬間，我淚眼模糊。我指著窗戶，說：「你說過，如果是肺癌，你便從這裡跳下去！試問我怎能告訴你？」說罷，我跟祖父相擁痛哭。

 

接下來的日子，可幸的是祖父並沒有自殺，不幸的是他終日鬱鬱寡歡，茶飯不思，連「攻四方城」也提不起興趣。有一天，他忽然買了一枚足金戒指送我，說是給我留念。「我銀行戶口裡有兩萬元，是留給你交學費的。你才大學一年級，我知道兩萬元是不夠的，但你老爸不長進，餘下的你要靠自己了。」他老淚縱橫地對我說。

 

自此，祖父的身體每況愈下，甚至完全失去自理能力，連大小二便也無法控制。不久，他便住進南塱醫院的善終病房。他臨終前的一個星期，甚至虛弱得無法開口說話。我清楚記得，他輕撫著我的臉，流著淚對我說的最後一句話：「無論多麼艱難、多麼辛苦，也要完成學位啊！」那段日子，我總是竭力地、堅強地撐著，但每當我看見祖父老淚縱橫，我也會跟著哭。因此，幾乎每天的探病時間，都是淚眼相看的光景。

 

住進南塱醫院不足三個月，祖父在1995年12月16日撒手塵寰，走完他八十三年的人生路。

 

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我以文字記下這段傷痛的往事，是希望帶出「情緒」對癌症患者的影響。

 

祖父確診第四期肺癌之時，癌細胞已擴散全身。然而，他在對自己病情一無所知的情況下，每天保持愉快開朗的心境，儘管沒有接受任何治療，仍能保持生活質素，多活了整整一年。當祖父得悉自己患病後，心情跌至谷底，身體狀況迅速惡化，不消三個月便離世了。（註：筆者並非鼓勵，更絕不主張對病人隱瞞病情，只是祖父的情況比較特殊。）

 

其實，人在面對疾病、死亡和痛苦時，情緒不穩是可以理解的。在治療期間，患者的情緒問題大致上源自生理上的痛楚和不適、外表和自我形象的轉變、因治療副作用所帶來的痛苦、對事業前景及經濟狀況的焦慮、社交生活上的轉變和與家人的關係， 以及最重要的是──對無法想像的未來的恐懼。

 

常言道：「治病先要治心。」負面的情緒，對健康的無形損害，比細菌、病毒和癌細胞更厲害。正面的情緒，猶如一帖心藥，是任何藥物都無法代替的。馬克思曾經說過：「美好的心情，比任何藥物更能解除生理上的疲憊和痛楚。」聖經也有記載：「喜樂的心，乃是良藥；憂傷的靈，使骨枯乾。」

 

根據世界衛生組織在2002年的報告指出，心理健康是紓緩治療的重要一環，患者的心理質素，與癌症治療成效有正面的關係。當患者經常處於負面或波動不穩的情緒，會削弱身體免疫系統，增加癌症發病及惡化的情況 (Ondicova & Mravec, 2010)。相反，平穩的情緒和正面的思維能幫助患者有效地戰勝癌症，增加康復的機會。

 

 

 

 

 

 

肝癌是香港五大癌症之一。據醫管局統計, 2013年就有超過1,800宗新病例。  肝癌最常見的成因是乙型肝炎病毒。香港是一個超過700萬人口的地方, 約8-10％為乙肝病毒帶菌者, 而他們比非帶菌者患肝癌的機會高出50-100倍, 所以八成以上肝癌都與乙型肝炎有關。其他成因包括丙型肝炎、酗酒和嚴重脂肪肝等。

 

乙型肝炎是怎樣傳染的?

最常見的傳染途徑是病毒透過母體感染嬰兒, 或通過性接觸傳染。其他途徑包括共用針筒或使用帶有病毒的工具穿耳洞及紋身。一般擁抱及同檯吃飯是不會傳染的。

 

肝癌有什麼症狀?

 

患者會感覺右上腹不適、腹脹或疼痛，飯後有「頂住頂住」的感覺，體重下降或皮膚發黃都是相對晚期的症狀。異於一般想法，其實大部分早期體積細小的肝癌未必引致明顯症狀，因為細小或位於肝臟深處之腫瘤絕大部分時間並不至於會影響肝功能或引起痛楚(見圖)。根據臨床研究經驗，定期檢查能將根治肝癌的機會提高多達30％。換而言之，定期檢查的重要性遠比有症狀才求醫高得多。

 

 

 

定期檢查包括什麼?

肝炎帶菌者應每六個月驗血（包括肝功能及甲胎蛋白）及接受肝臟超聲波檢。如超聲波發現有陰影異樣, 或有腫瘤, 應立即安排掃描 (CT電腦掃描 或MRI 磁力共振均可) 以作確認。

 

肝癌分期

 

肝癌分期種類繁多, 有由不同國家訂制, 例如美國、日本、韓國，或術前術後分期。不同系統其實都是大同小異，分別用腫瘤體積、腫瘤入侵週邊血管 (vascular invasion), 或腫瘤有否侵入附近器官作分類。體積細小，沒有入侵血管及沒有器官轉移列作早期, 而腫瘤有明顯血管或器官侵犯, 作第三或第四期。  當然期數越大, 五年存活率相對越差。不過並非所有第四期肝癌均無手術可施。倘腫瘤並未擴散而只是入侵鄰近器官(例如膽囊或右結腸), 以及在肝功能許可的情況下, 專科醫生依然有機會將腫瘤完全切除，效果比單靠藥物治療更佳。

 

 

肝癌的治療

隨著醫療技術在過去十年的發展，肝癌治療方案已傾向多元化。然而，手術切除始終是根治治療最重要的一環，且效果最為顯著，手術後5年整體存活率可高達百分之50-70。因此，確診後的關鍵在於腫瘤是否適合動手術切除。假設病人一向健康良好，要考慮的因素基本有兩個: 1. 肝功能, 以及2. 腫瘤位置。 一般來說，肝功能良好者，術後剩餘之肝臟加上再生，體積足以應付身體的新陳代謝，患者便得以順利康復；相反，若肝功能差，剩下的肝臟將無法支撐其他器官需求，便有機會導致肝衰竭。另外， 坊間很多人誤解腫瘤大就不能切除，其實腫瘤大小不是最重要的因素，更關鍵的是腫瘤有否侵佔肝的主要血管如門靜脈(portal vein)和下腔靜脈(inferior vena cava)等。所以，肝癌治療能否達到理想效果，專科週詳的術前評估及分析才是要訣。

 

 

陳智仁醫生
外科專科醫生

香港大學肝膽胰外科及肝移植組臨床副教授

 外科手術為大腸癌最主要的治療方法。因此，最理想是由專門處理大腸癌的外科醫生作評估。醫生會建議患者接受電腦斷層掃描（CT Scan），以確定：

 

（1）腫瘤有否侵蝕鄰近的重要器官，例如：膀胱、子宮或十二指腸等等。如有，處理上相對較複雜，手術前需作特別詳細的計劃；及

 

（2）腫瘤有否轉移到其他器官，例如：肝、肺或腹膜。如有，醫生會將之歸類為第四期的大腸癌。

 

手術前，不少患者會問：「醫生，我的病情屬第幾期？」其實，在外科醫生的角度，在手術前只會關心病情是否第四期（即腫瘤有否擴散），因為無論病情屬第一、第二或第三期，處理方法都相同，就是將腫瘤及附近的淋巴結完全切除，減低復發機會，而切除出來的的大腸和淋巴結會在手術後送往病理化驗及分析，以確定是否有淋巴結轉移。倘報告顯示腫瘤已擴散至淋巴結，便屬於第三期；反之，則屬第一或第二期。當然，愈早期的腫瘤，其治癒率愈高，復發機會也愈低。然而，直腸癌的處理則有所不同，詳情將在另文解釋。

 

然而，倘電腦斷層掃描顯示病情已屆第四期，即腫瘤已轉移到身體其他器官，外科醫生的考慮就來得複雜。首先要考慮的是，轉移到其他器官的腫瘤能否以手術切除？舉例說，一名大腸癌患者出現肝轉移，倘轉移到肝臟的腫瘤範圍不是太大，或腫瘤數量不是太多，我們便可考慮由結直腸外科醫生及肝膽胰外科醫生同時為患者進行手術。結直腸外科醫生負責將大腸腫瘤切除，肝膽胰外科醫生則負責將轉移到肝臟的腫瘤切除或消融。第四期的腫瘤，若能先以外科手術切除，再配合往後的化療，其根治機會可大大提高。根據統計數字顯示，約有四分之一的大腸癌患者，在確診時已屆晚期，當中有小部分患者仍有機會以外科手術將大腸的原發腫瘤及轉移的腫瘤切除，算是比較幸運的一群。

 

若不幸地轉移的腫瘤數量太多或範圍太廣，無法以外科手術切除的話，醫生便要評估：（1）是否值得以外科手術切除大腸的原發腫瘤？（2）應該先切除大腸的原發腫瘤，然後做化療控制病情？抑或先進行化療控制病情，然後才動手術切除腫瘤？

 

一個全面週詳的評估應該考慮：（1）大腸的原發腫瘤會否對患者構成短期的生命威脅，例如：阻塞腸道？如果腫瘤體積大，阻塞腸道的風險高，我們便會考慮先以外科手術切除大腸的原發腫瘤，以免往後在化療期間出現腸道阻塞，屆時動手術的風險便會大增；（2）如果腫瘤引起比較嚴重的失血，導致患者出現貧血，甚至經常要輸血，我們也會建議先做手術，然後才進行化療。

 

相反，如果大腸的原發腫瘤體積小，引起腸道阻塞和貧血的風險低，醫生一般都會建議病人先做化療。因為在此情況下，真正對病人生命構成威脅的並非大腸的原發腫瘤，而是已經大範圍轉移到其他器官的腫瘤（例如：肝或肺），這些轉移的腫瘤需以化療控制。如果患者先接受手術，則要等上三至四星期才適合進行化療，這樣反而會延誤化療的時機。

 

至於另外一部分患者，病情已屆末期，身體亦非常虛弱，可以說生命正在倒數中，若腫瘤並無構成腸道阻塞的風險，醫生一般不會在這階段替患者做一個並無實質幫助的手術，徒添患者的痛苦。

潘冬松醫生

澳洲新南威爾斯大學內外全科醫學士

香港大學外科碩士

英國愛丁堡皇家外科醫學院院士

香港外科醫學院院士

香港醫學專科學院院士(外科)

         大腸癌的診斷方法，一般普遍為大眾所認識的是大腸鏡檢查。大腸鏡是一條幼長和柔軟的光導纖維內窺鏡，其好處是如發現結直腸黏膜出現病變或瘜肉，可即時抽取組織作化驗或把瘜肉割除。病人需於檢查前兩天開始戒吃高纖維食物，

            檢查前一晚或當日依照醫生指示飲用瀉藥，排清腸道內的糞便。檢查進行前，醫生會先替病人注射止痛藥及鎮靜劑，讓病人在熟睡的情況下接受檢查。整個過程約為二十至三十分鐘。

 

我們常為大腸癌患者檢驗血液中的癌胚抗原（CEA）指數。在大約八成的大腸癌患者中，其體內的癌細胞會產生額外的CEA，使血液中的CEA指數升高。然而，仍有20％大腸癌患者血液中的CEA並不會升高。因此，我們不能單靠CEA指數診斷大腸癌。

 

CEA指數的角色主要是監察作用。一般在確診大腸癌之後，才會檢驗患者血液中的CEA指數。倘血液中的CEA指數偏高，就會在手術後再進行覆驗，以監察其CEA指數有否滿意地下降。如果CEA指數下降幅度理想，我們就可以得知治療是有效的；反之，就要考慮是否治療或病情控制欠佳，從而考慮是否有復發的情況及其他治療方案。

 

其實，CEA的獨特性頗低，倘患者身體有其他毛病，都會使CEA指數升高，例如其他器官的癌症：乳房、肺、胰臟、胃和卵巢等等。這類癌症患者中，其CEA指數升高都是常見的。另外，肝炎和肝硬化患者，甚至吸煙人士，其CEA指數都會偏高。因此，在參考及判斷CEA指數的時候，醫生需要有足夠的認識和謹慎地向患者解釋，以避免引起不必要的憂慮和忽視了其他導致CEA指數升高的可能性，影響診斷的方向。

 

在大腸鏡未普及前，「灌腸造影」（Barium Enema）是一種常見用以診斷大腸癌的檢查。同樣，病人需要在檢查前飲用瀉藥排清大便。檢查時，醫護人員會在患者的肛門放置一條導管，放射科醫生會利用Ｘ光透視觀察，將鋇劑和空氣透過導管注入直腸及大腸內，使顯影劑黏附於腸壁內膜。倘有腫瘤或瘜肉存在，在X光下就會看到不正常的腸壁內膜。可惜，這項檢查準確度不高，尤其是對於微小瘜肉或扁平的腫瘤，以及在腸道的轉彎處（例如：直腸和結腸的交界位置），都較容易遺漏腫瘤或瘜肉的存在。「灌腸造影」檢查的好處是過程快、成本低，因此，在公立醫院，因為資源問題，不可能為每一位病人做大腸鏡檢查，對於大腸癌風險低的病人，醫生仍會建議他們接受「灌腸造影」檢查。

 

此外，近年有一些用以檢查腸道內膜的先進技術，稱為「膠囊內鏡」（Capsule Endoscopy）。「膠囊內鏡」與一般內窺鏡不同，毋須將喉管經口或肛門探入腸道，讓人可以在無痛情況下驗腸。接受檢查者只需吞下如維他命丸般大小的膠囊內鏡，它就會如微型潛艇般漫遊整條消化道，隨腸道蠕動前進，每秒重覆拍攝多個影像，再透過無線技術傳送到體外的接收器。最後，醫生會將接收器的資料放進電腦，檢視腸壁的狀況及是否腫瘤或瘜肉。膠囊內鏡最後會自行排出體外。這項檢查準確度高達95％，惟費用比大腸鏡檢查高，檢查前需要飲用瀉藥的份量是大腸鏡檢查的一倍。再者，「膠囊內鏡」僅作檢查用途，如發現懷疑腫瘤或瘜肉，患者仍需進一步以大腸鏡抽取組織進行化驗或將將瘜肉清除。因此，醫生不會廣泛地建議病人以「膠囊內鏡」檢查腸道。

 

腸道穿孔是大腸鏡一個嚴重的併發症，機會是大約一千分之一。然而，倘由經驗豐富的醫生操作，大腸鏡檢查的危險性會更低。大腸鏡仍然是最好的大腸癌診斷工具。

潘冬松醫生

澳洲新南威爾斯大學內外全科醫學士

香港大學外科碩士

英國愛丁堡皇家外科醫學院院士

香港外科醫學院院士

香港醫學專科學院院士(外科)