周伯儒, 香港大學李嘉誠醫學院四年級醫學生
Chi Lin, 內布拉斯加大學醫學中心
Feng-Ming (Spring) Kong, 香港大學李嘉誠醫學院臨床腫瘤學係教授
過去數年，新冠肺炎席捲全球，對各地的醫療系統造成了極大的衝擊。2022年12月，國內疫情加劇，許多醫療人員和癌症患者都受到新冠感染。這次疫情引出一些重要考慮：如果正接受放療、化療、免疫治療的癌症患者不幸感染，腫瘤科醫生該如何進行患者管理？各地醫院又如何減少醫療人員和患者之間的交叉感染？
有見及此，本次「新冠流行期間癌症患者的治療考慮」互動研討會在2022年1月7日北京時間10時拉開序幕。本會議由中美放射治療協作組（SANTRO）、美國華裔血液與腫瘤專家學會（CAHON）、中華醫學會放射治療學分會（CSTRO）聯合主辦，由瓦里安醫療（Varian Medical Systems）協辦，並得到全球腫瘤協作組（GCOG）、香港大學知識交流基金全力支持。本會議旨在聯合中美兩國腫瘤專家在新冠疫情下治療癌症病人的經驗，以國際指引為基礎，對國內病人的個別情況進行深入而寶貴的討論。
是次研討會特邀了15位中美頂尖專家互相分享對新冠疫情下癌症患者的治療心得，並由內布拉斯加大學醫學中心的Chi Lin 教授、弗吉尼亞癌症中心的Bo Zhao 教授，和中國醫學科學院深圳腫瘤醫院的金晶教授共同主持。在開場發言中，Chi Lin 教授指出，我們應否為陽性患者推遲癌症治療、應否為進出高感染風險區的陰性患者縮短治療，都是十分重要而未有共識的課題，而舉行是次會議能集思廣益，凝聚各專家的治療經驗。
NCCN 對感染新冠的癌症病人有什麼治療建議？
會議正式開始，由紐約麥摩尼亞醫學中心的黄夷伍教授講解NCCN（美國國家綜合癌症網絡）在新冠疫情的治療指引。NCCN指引中，新冠患者可分為三大類：無症狀感染、輕至中度、重度至危重。一旦陽性，必須暫停癌症治療，當中情況愈危重的病人需要暫停治療的時間愈長。另外，不同類型的治療也會對免疫系統有不同影響，例如化療、幹細胞移植則需要暫停更長時間；靶向治療、生物治療、免疫治療、內分泌治療則對免疫系統影響較輕，可以更快重啟治療。
另外，對於新冠密切接觸者，NCCN建議在癌症情況穩定的情況下暫停化療14天。至於未受感染的癌症病人，為了保障他們的健康，我們必須建議他們注射疫苗和在開始化療前進行新冠檢測。另外，遠程醫療也是保障病人健康的法寶，這可以減少病人來醫院的次數，從而降低感染新冠的機會。
黄教授也提及，如果希望避免白血球低下併發燒，可以處方G-CSF，但他也指出這種治療方法有其危險性。對於這問題，專家在後面的問答環節有更深入的討論。
雖然NCCN指引對新冠病人有很清晰的指引，但王教授不忘提醒，醫生不能只按指引辦事，一定要根據每個病人的獨立情況來衡量資料會否暫停、如何暫停。
中美癌症專家對新冠陽性患者的治療心得
會議的第二部分，由中美各癌症專家分享過去三年對治療新冠患者的心得，當中包括中國醫學科學院深圳腫瘤醫院的金晶教授、北京大學第一醫院放射治療科的高獻書教授、山東省腫瘤醫院 Vice President, CSTRO President李寶生教授、中國醫學科學院腫瘤醫院的former SANTRO founding and current board director Ying Hitchcock 教授，以及復旦大學附屬腫瘤醫院的Radiation Oncology Center Director Shanghai President章真教授。專家們主要圍繞兩點作出分享：工作人員的管理以及病人的治療方案。
首先，在工作人員方面，高獻書教授分享了北大醫院「時間隔離、空間管理」的兩大方針。時間隔離，意謂所有工作人員分為A、B班，每星期輪換一次，兩班互不見面；空間管理，是指閉環管理，盡量減少與社會接觸，加強防護和環境消殺，防止出現大量工作人員集中感染的情況。另外，醫院也實行遠程工作，讓新冠陽性的工作人員也可在隔離期間進行遠程畫靶區、遠程開處方，保證所有患者的治療不會因為工作人員感染而停止治療。另外，醫院亦主動減收前列腺癌、乳腺癌等相對穩定患者的定位工作以集中資源，並堅持抗原篩查、核酸檢測，避免醫院出現大範圍感染。
此外，Ying Hitchcock 教授也分享了猶他大學醫學中心對醫院工作人員的管理情況。美國經歷了多次疫情的洗禮，大多數地區不再要求定期病毒檢測，但為保障員工和病人的安全，醫院特意設計了一個網站（見圖），讓受感染、有症狀，或接觸過陽性病人的員工即時知道下一步該怎麼做，例如如何上報、怎樣隔離、去哪兒求診等等。
在患者方面，各專家分享了自己對患者由入院至出院的治療經驗。李曄雄教授指出，新冠肺炎會令病人的基礎疾病加重，而新冠陽性癌症病人的病情，通常比普通的陽性病人差。金晶教授指出，如果檢測陽性的癌症病人存在急診放療的指徵，例如顱內壓上升、急性出血等，可考慮权衡急診放療与新冠感染相对风险再做决断；否則，可以按病人新冠感染症狀、本身病史等因素考慮擇期放療。如果患者因新冠而中斷放療或化療，可按本身新冠感染轻重与恢复与否、放射治疗部位、注意血象情况，結合NCCN指引，个体化考慮何時恢復放療。另外，各醫院也會在放療前特別評估患者不同的身體部位，尤其肺部放疗的患者，衡量新冠對身體各系統的影響來決定治療方案。
李寶生教授和章真教授指出，所有患者在接受治疗之前，要充分评估，包括一般情况、临床症状、血氧饱和度、血液学、心肺功能、胸部CT检查，治疗过程中及时动态观察各种变化，判断患者转归，及时调整方案。他們的醫院將放療患者分為3類：沒有感染、陽康、以及新冠陽性而症狀不多的病人。李教授、章教授也分享了醫院對這三種病人的處理方法，例如把疫情防控重點放在還未受感染的病人，这些病人在根治性放化疗前建议做新冠核算检查，若阴性，加强防护，并安排在第一个时间段放疗，以免治疗过程中感染增加患者风险。阳性者则放在最后一个时间段治疗，以便放疗结束后彻底消杀，而陽康患者再感染的機會較低，相對可更放心處理。章真教授在上海工作，这次的情况和上海上半年的情况有所不同，人员感染包括患者和医护人员都有感染，也在陆陆续续阳康，面对这样的情况，我们对阳康患者的恢复放疗要做好治疗前的评估，在治疗的方案上要考虑到肿瘤联合治疗的感染后病人的毒性和耐受性，但目前没有很成熟的循证依据，需要我们在治疗过程中不断评估和探索，也是这次需要和各位专家请教和讨论的。
金教授也分享了醫院對感染後病人出院的原則，除了新冠症狀好轉，也需要氧飽和度、血生化指標回復正常，以及腫瘤治療結束，這才能安心讓病人出院。
癌症患者如患有新冠肺炎，能否開始放療？
在會議的第三部分，香港大學臨床腫瘤學系教授、香港大學深圳醫院腫瘤醫學中心副主任SANTRO 首任主席 孔鳳鳴教授从美國ASTRO/NCI、歐洲ESTRO的指南和醫學文獻依據出发，對各種常見癌症進行分析，指出在新冠疫情之下應否對這些癌症進行放療。新诊断癌症患者如患有新冠肺炎能否开始放療？癌症患者如患有新冠肺炎能否继续接受放射治疗？
根据2020年4-5月发表的ASTRO_ESTRO专家共识和NCCN指南, 如果病人不幸患上新冠，醫生應暫停所有癌症治療，直至病人的症狀消失 或（例如不再咳嗽、胸腔CT正常）；即使希望減少病人前往醫院的次數，也盡量不要延遲放療，反而可考慮大分割放療。如果病人无新冠，減少病人前往醫院的次數，原则上不停放療。 我們應該在情況許可下盡量不延遲放療，放疗过程中患者新冠相关性症状轻微的不中断治疗。 首先，放療一般不爭奪呼吸機或重症監護室（ICU）床位等緊缺資源，因此可以繼續保持使用。第二，大分割放療方案可以減少患者到訪放療中心的次數，從而減少患者暴露於SARS-CoV-2的風險。第三，與化療不同，大多數放療方案只有輕度的免疫抑制作用，因此可以繼續使用。儘管有些癌症患者可能是無症狀感染者，但很多文獻證明，適當採用個人防護設備（PPE）已能夠安全地為病人提供治療。在出现严重症状（胸痛、咳嗽、呼吸困难、吸氧支持）时要中断治療，直到康复。孔教授指出当前攻击性较低的 Omicron 变体现在缺乏证据及指导 延遲放療有潛在負面影響，她引用《自然》期刊的2020 年发表的综述，宫颈癌，乳腺癌和颈部癌症等多个肿瘤结果显示延遲放療危害性。以乳腺癌為例，術後放療若推遲八週以上，局部復發的風險會增加一倍。高级胶质瘤/新诊断的胶质母细胞瘤。术后2周后，每延迟一周放疗，死亡风险增加8.9%。每天的死亡风险增加~1.3%。手术后延迟48天以上开始放疗会使患者的生存期恶化约7个月（P = 0.003）。
總括來說，孔教授用指南和證據闡述了在癌症病人繼續放療的重要性，而即使病人確診新冠，也應盡快在症狀消失後恢復治療，這才能為病人達致最好的治療效果。孔教授講解了ASTRO、ESTRO對新冠肺炎時期肺癌、鼻咽頭頸癌、直腸癌、肝癌、前列腺癌、乳腺癌的各種放療专家建議， 建议病人个体化分析包括肿瘤治愈的可能性、放射治疗的相对益处、预期寿命和表现状况。
答問環節
最後，來到問答環節，專家組對八項重要問題交換看法和經驗，問答概括如下：
1.在COVID大流行期間，我們是否需要修改對未感染癌症患者的管理？
ASTRO/ESTO有推荐,沒錯，正如高教授早前指出，可以按時間、空間分隔著手，始終我們需要保護未受感染的病人，要盡量把陽性患者從陰性患者分隔開來。
2.由於COVID感染而延遲癌症治療回否影響患者的治療結果？
延遲癌症治療一般不利于肿瘤控制. 這問題的答案取決於兩個因素：一、延長多久；二、患者患上什麼癌症。延長愈久，治療的變數就越大，不過我們可按病人之前的情況是否穩定來衡量這一點。更重要的是病人的恶性程度腫瘤如何和腫瘤增长率。孔教授早前引數據指出，有些頭頸癌哪怕只是延遲放療一星期，平均OS可以減少一年，甚至更多！因此，如果腫瘤較惡性，例如高惡性淋巴癌、小細胞肺癌，則延遲癌症治療會較為危險。
3.癌症患者感染COVID後，何時停止化療或免疫治療？
雖然NCCN有不少建議，但我們應該作個體化的決定，主要取決於病情是否穩定、症狀能否快速消失。
4.COVID藥物和免疫治療之間是否存在相互作用？
暫時來說，這兩種治療沒有已知的相互作用。況且，COVID藥物只會處方5至7天，治療時期應該不會和免疫治療有很大重疊。
5.COVID感染癌症患者可以使用G-CSF嗎？
G-CSF提高嗜中性白血球數量，從而避免白血球低下併發燒，以及各種感染、敗血症。CAHON前主席David Chang教授 G-CSF的危險性在於有可能導致炎症風暴，而新冠肺炎會增加這種併發症的風險。因此，我們需要衡量病人的嚴重程度來決定是否處方G-CSF。如果新冠病情輕微，而白血球數量很低，則應該用G-CSF；相反，如果新冠病情較重，而白血球數量微低，則不應使用G-CSF。DuringCOVID-19 era, GM-CSF should be used with caution, prevent
6.治療前已感染COVID的患者，什麼時候可以開始抗癌治療？
抗癌化療系统性治療正如王教授所講解，我們可以參考NCCN指引決定何時開始。一般來說，如果患者情況穩定、沒有症狀並已經解除隔離，首次陽性後10天即可開始治療。放疗 如孔教授所说，如果发现患者COVID-19阳性，放疗特别是胸部放疗应暂停.
7.對於COVID陽性癌症患者，你們是否還在使用屏氣治療技術？
屏氣治療技術分很多種，在患者陽性期間，如果一定要用屏氣治療，也應盡量避免使用氣道方法，因為較難消毒。因此，如果使用屏氣治療，可以改用其他呼吸控制的方法；如果可以不用，就暂时不用了。
8.您如何調整工作安排而最大程度地減少臨床人員的感染？
我們可以考慮遠程醫療，高教授之前也分享了醫療人員能在家處方、畫靶圖的經驗。另外，輪班制也很重要，除能避免大規模感染，也能給予各醫療人員休息的時間。為何休息對醫護人員如此重要？CAHON前主席David Chang教授指出，充足的睡眠時間能提升淋巴球活動、增強免疫系統，更容易戰勝病。醫療人員的身體、心靈都要練好，才能好好應對疫情帶來的挑戰！
結語
來到會議尾聲，SANTRO董事會主席Dian Wang教授發表了由衷的閉幕致辭，他表示，與會各位都在臨床摸了二十多年的經驗，希望這次會議能對國內的同胞有所啟示，為中國的疫情起一點作用。同時，他也希望大家不光致力抗癌，也投放心力學習好好醫治新冠病人，幫助國家戰勝這次疫情！
至此，「新冠流行期間癌症患者的治療考慮」互動研討會完滿結束，各專家全方位討論了新冠疫情對癌症病人的種種影響，也有助提升中美兩地對新一波疫情的準備。感謝各位專家抽空出席這次會議，他們寶貴的意見將為新冠陽性、陽康的癌症病人引領更明確的治療方向！
