70歲，男，晚期胰臟癌。 病人身體很虛弱。
他有數個兒子，非常疼他。
「醫生，有藥可用嗎？ 錢不是問題 …」
問題真的不是「錢」，而是成效、病人體質與意願、臨床得益 …
得到病人的家人的信任，病人最終聽從我的建議，沒有做化療，而是安祥地、有尊嚴地過身。
原來病人的兒子和我是住在同一屋苑，每次碰到面，他們皆是向我問好，感激我曾醫治過他們的爸爸 – 雖然我最終救治不了他 …

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78歲婦，肺癌，病發時已漫延上腦，引致經常癲癇（Epilepsy）。 手術後仍未能把腦的擴散腫瘤清除。 在全腦電療後，我決定為她進行一項特别的電療技術：「立體定向放射手術」（Stereotactic Radiosurgery）。
（註：若你們有興趣想知多些關於「立體定向放射手術」，容我稍後另文再談。）
治療效果非常理想，跟進MRI顯示，剩餘的腦腫瘤已被清除。 病人一點副作用也沒有，連抗癲癇藥也不用再服用。 她肺部的腫瘤數目雖多，但非常細少，病人一點病徵也沒有，在腦的擴散腫瘤被控制後，生活一切正常。
病人也有一位非常疼他的兒子。
「醫生，她肺部的主瘤有藥可用嗎？ 錢不是問題 …」
問題又再真的不是「錢」。 這位年老的病人的癌病，已到了末期，任我選擇哪一種高療效的治療，也是沒法把它根治的。 但病人現在一點病徵也沒有，因此我向她建議，連我最信服的肺癌口服標靶也不要現階段做，留待日後病情有變才使用，也未為晚也。

同樣得到病人的家人的信任，病人最終聽從我的建議，沒有做化療或標靶 – 也沒有服中藥、或氣功、或自然療法 …
雖然我並沒有為病人的肺部腫瘤施以任何治療，但每次覆診，病人與家人皆會向我問好，充滿感激之情 – 若其中一次覆診病人遇不上我，病人會睡不着呢！
直到今天，病人的病情仍証實我當初的臨床判斷是正確的： 病人的腫瘤是惡化得非常緩慢的一類，腦部腫瘤在放射手術後仍然受到控制。 現在已過了一年多，病人仍然一點病徵也沒有，生活如常，完全看不出她有末期肺癌 …

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以上兩個個案當中，除了兩位病人皆有很疼錫他們的兒子外，兩者還有一樣共通點： 兩位病人都不是華人，而是少數族裔：一位是印度人，另一位是巴基斯坦人，兩者對醫生都非常信任。
反觀，十多年來，看着本地市民與醫生間「醫患關係」的轉變，講的是「投訴」、「問責」、「專業質疑」、訴諸「議員與傳媒公審」… 心中不期然有點唏嘘。
還有一些非港人的故事，遲些告訴你們。

沙加 ( 02/26/2009 )

 7年前，腫瘤界出現了這樣一件事：
當時出了數隻醫治末期肺癌的新化療藥的初步臨床報告，某「明星級教授」卻急不及待對傳媒公開表示，政府應把這些新化療藥列為不用自費的標準治療。
明報的記者更第一時間致電給我，訪問我作為一位公家醫生對「明星級教授」言論的意見，彷彿若政府不接納他的建議，病人便得不到更好的治療。
似乎扯上了「道德」的議題 – 應由誰來判定？
是否初步的醫療數據便應立即被接受成為新的醫療標準？
是否無論多大的生存分別皆是重大的醫療得益？
9天？

事實上，該「明星級教授」的言論「出街」後幾個月，兩份重份量的醫學期刊：New England Journal of Medicine 和 Journal of Clinical Oncology，皆刋出編輯文章(Editorial)，清楚指出該「明星級教授」所指的那些新化療藥，所帶來的額外醫療好處，實屬微乎其微，而這多年間所研究的新化療方案的突破，也實在令人失望 …
— 但你們不會期望「明星級教授」或藥廠，會把這兩篇文章主動地交給傳媒報導。
(註：這些是7年前的研究數據及觀點，實不可與今天的治療方案同日而喻，有需要者應以主診醫生的意見作為依歸，而不應以此文章作為参考。)
今天你可在各種途徑，看到各式各樣專家的意見，以及各傳媒充斥着所謂醫癌新突破的各種報導 – 彷彿是「更新更貴」的，必比傳統的更好。
我每天病人解釋是否值得自費購用新藥，也比以往花上不少時間。
醫治乳癌的賀爾蒙新藥Aromatase Inhibitor (A.I.) 便是其中一例。

目前公家醫院仍只是採用傳統的Tamoxifen，作為預防乳癌手術後復發的初步藥物(Upfront use)，若病人想一開始便採用A.I.， 是需要自費的，除非主診醫生評估後認為她不適合服用Tamoxifen。 但A.I. 經傳媒大肆報導後，病人對A.I. 的需求大增，我的某些病人甚至因無錢購買A.I. ，需「屈就」使用舊藥Tamoxifen，而担心得出現失眠。
究竟作為預防乳癌手術後復發的初步藥物，A.I. 是否一定比Tamoxifen好？
Ian Tannock，一位敢於批判各研究結果的加拿大知名學者，每次他在世界各地的講學演說，皆坐無虛席。他在最新一期Journal of Clinical Oncology (目前腫瘤學界最權威的醫學期刊) ，為此題目發表文章，語帶譏諷 ，題目為：Up-Front Use of Aromatase Inhibitors As Adjuvant Therapy for Breast Cancer: The Emperor Has No Clothes 。
文中他提到：
… In summary, recent evidence from clinical trials does not support the routine initial use of up-front AIs as adjuvant therapy : they are cost-ineffective …
… on the basis of current data, up-front use of an AI can be recommended only in women who have contraindications to the use of tamoxifen.
… Despite the lack of supportive evidence, it is surprising how dramatically patterns of clinical practice have changed to endorse the up-front use of AIs.

今天我們需要更多的，正是有良知的學者，為我們作中肯和理智的分析，以抗衡來自商業利益的冲擊，及各嘩眾取寵的傳媒報導。

沙加醫生( 2009-2-22 )

 上星期的一個門診：
病人甲： 31歲男性，末期胆管癌。
他半年來一直在某私家診所接受化療。 今次因化療導至他白血球太低發高燒，經急症入了公家醫院。 病情穩定後內科同事轉介給我們評核病情。  我建議他返回私家跟進，而不想給予任何意見 － 看慣我的文章的，都知道我一向極重視病人與主診的關係，卻不想因額外的意見，影響病人的判斷 …
甲： 「但現在你是我的主診啊，我很希望你能給我一些意見 …」
那沒辦法，更何況他是一位這樣年輕的病人。
病歷顯示，病人的病雖已到了末期，但惡化得極慢，病人的病情一直穩定及日常生活一直正常。 病人後來接受了六個月化療，但及後的檢查顯示分別不大。
我： 「化療對你這種瘤的療效極低，而你現在做的已經算是較佳的化療方案。 既然化療已試了六個月，但並無明顯幫助，我會建議停藥。 趁你現在還生活如常，做一些個人喜愛的事吧！」
甲： 「醫生，你可否再告訴我一次：你是說我可以停止化療嗎？ 我最想趁年輕四處遊歷啊！」
我： 「那請你停止化療，盡快實現你的旅遊大計。」
甲： 「我一直怕不做醫生的建議的治療會影響病情，但化療使我一直困在家中，生活無半點意義。 聽了你的建議後，今天是我這半年來第一次有快樂的感覺 …」

病人乙  68歲 男性 新症末期腸癌
我：「你的病已很末期，恐怕連化療也幫不到你，況且你的身體也很虛弱 …」
乙： 「醫生，我其實很清楚我的病，但我的心願是如何也要一試化療，若証實無效，我才甘心 …」
我： 「好！ 就做XXX方案，我會盡快安排。」
乙： 「有用嗎？」
我： 「成功機會是不太樂觀的，但我之前有一位類似病人，情況比你更壞，但做了兩個療程後，已能回復正常生活 … 我會盡力的。」
乙： 「之前所有醫生都說我只有兩個月命，雖然這使我知了事實，卻也奪走了我對生存的盼望，你是第一位對我說會幫我的醫生，就算成功與否，我也會滿心感激你 …」

病人丙 70歲婦 末期肺癌
病人最初嚴重咳血，拖了兩個月才肯看醫生並發現此病。 上次新症中她仍堅持什麼治療也不想接受，但我卻堅持她必需接受電療。 今天是電療後的覆診。
我： 「好一點嗎？」
丙： 「醫生，很感激你。 未電療前，我的咳血嚇怕很多旁人，因此兩個多月來我一直半步不離家。 朋友告訴我，電療很辛苦，因此我一直很担心及不想接受電療。 但電療後才發覺，我一點辛苦也沒有；相反，咳血很快便停止了， 我現在的生活竟比我未知道患上肺癌還要好 …」

叫病人不要做化療？ 對！
看開我的文章的都知道，病人的病若有標準有效的治療，我是極其執着的，
但對於沒法治療或只有低療效的治療的病呢？ 我的考慮是： 病人的生活質素（Quality of life）、個人的意願、及病人的利益。
病人甲： 病人應該停止半年來對他毫無寸進，卻嚴重侵害他的生活質素的化療，且不應再侵佔他最寶貴的東西：時間。 對於他來說，過了一天，他在世的時間便少了一天。 他應趁還可行動自如時，做一點自主的事。
病人乙： 病人明顯不重視他自己的生活質素，反而接受治療是他的個人意願。 在這個案中，我的責任便是為他找出最有效且病人可以承受的方案。 雖然成功機會不算高，但病人既然明白及決定接受治療，醫生便應給予理智的鼓勵與信心，以減少病人的絕望感及自責感。 當然，病人的利益更重要：主診有責任確保該治療是具認可療效及不會為病人帶來更大的傷害。
病人丙： 病人雖清楚表明心願：不想接受影響生活質素的治療，但我仍堅持她應該接受電療，因為我知道這些治療能為病人帶來最大的利益。 很多時，病人單方面的決定不會是最好的，因為她們沒有這些專業知識。
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假如你們認為能不斷給病人做化療電療才算是腫瘤科醫生的話，對不起，我不像一位腫瘤科醫生。

沙加( 2008-6-8 )