其實腫瘤科醫生做D乜?(2)

之前談及腫瘤科醫生 vs 外科醫生，揸筆 vs 揸刀的分別， 有放射科醫生留言，叫我講一下同放射科醫生有乜分別，所以決定再寫多D ! 😆

臨床腫瘤科 vs 放射科：
如果細心嘅病人一般都會留意到，腫瘤科醫生嘅專科牌是由英國皇家放射學院，香港放射學院所頒發，所以好多人都以為腫瘤科醫生就是放射科醫生！

真相係，臨床腫瘤科同放射科醫生都是由放射學院頒發，但是我們是兩個完全不同的專科，只是我們兩科都是使用輻射！ 所以同屬放射學院。放射科醫生利用輻射來照造影 (CT, X光)，一般用的輻射能量單位為kV, 即是 kilovoltage, 而我們腫瘤科醫生用輻射來醫cancer， 一般用輻射能量的單位為mV, megavoltage。即是 kV的一千倍！ 所以我們用電量很高😆！ 我們用作電療用的機器例如直線加速器，螺旋刀都是放在地庫的，因為用作保護輻射的牆身要非常厚，而且用高壓石屎來製成！相反，一般用作造影檢查的電腦掃描，或者沒有輻射的磁力共振，就可以在一般商用大廈的樓層都見得到！

另外，放射科醫生一般都是不見天日的，他們一般都在黑房內，日以繼夜地睇片，然後發出報告，所以基本上唔洗點見人，所以大部份放射科醫生都青靚白淨！ (玩三項鐵人除外😆）除左個別做 Intervention, 即是介入性治療的放射科醫生，因為他們要幫病人做介入性治療，例如擺放喉管 (放肺水用的肺喉管）或者透過造型做抽組織的醫療程序， 就只有做進行介入治療時見到病人.所以一般來說，他們都是不需要同病人溝通的。這個正正跟腫瘤科醫生有一個很大的分別，因為我們大部份時間都要同病人同屋企人溝通，所以是很不一樣的兩種專科！

 

黃麗珊醫生 臨床腫瘤科專科

癌症病人應該打 COVID 19疫苗?

香港快將有COVID 19 肺炎疫苗供應，現在每天都有病人問我是否適合注射疫苗? 今次先同大家輕談香港將會有的兩個疫苗。(今次不會談論阿斯利康的疫苗）

1. 科興滅活疫苗，滅活疫苗跟一般常用的流感疫苗原理一樣，所以技術嘅掌握比較純熟，而且比較容易儲存，一般診所雪櫃已經可以，現有數據顯示副作用例如發燒的風險比較小，而且嚴重過敏比例相比一般流感疫苗一樣，似乎比較適合抵抗力比較虛弱的一群，例如老人家或者長期病患者，那麼，正在接受抗癌治療的癌症病人接受這款疫苗注射似乎風險比較低，只是仍欠缺第三階段臨床研究的數據，但是在未有足夠數據前要決定注射的話，這個仍然是一個合理的選擇。

其實腫瘤科醫生做D乜?

最近經常有病人打電話預約，希望能聽聽我的意見以及找我做手術。我相信其實好多人嘅心目中，只要同腫瘤有關嘅嘢就一定係搵腫瘤科醫生，所以要做手術梗係搵腫瘤科醫生啦！ 其實，腫瘤科醫生喺唔識揸刀！我經常同病人講笑，我除咗唔識得揸刀入手術室，亦都唔識得揸刀入廚房😆。

專科醫生有好多分類，專做手術的叫做外科醫生，外科醫生就是日日夜夜在手術室裡面揸刀嘅人! 而外科醫生當中仍有好多細分類，盡可能的話都應該找尋擅長處理某些分類的外科醫生處理他們擅長的手術， 這些都是很多一般市民不清楚的。

絕大部份的腫瘤都是先做手術，然後再視乎病理報告，由腫瘤醫生再決定是否需要輔助的化療，標靶，免疫療法，荷爾蒙治療以及放射治療(即使俗稱的電療）。當然，亦有些情況是由於腫瘤範圍比較大，要手術前先做一個療程的治療，有一定的成效之後才做手術，又或者腫瘤已經擴散，那麼便要先見腫瘤科醫生，然後有需要的話才諮詢外科醫生有關手術的意見。

所以……臨床腫瘤科醫生不是揸刀，是揸筆嘅！ 我地最主要用支筆來處方抗癌藥物嘅劑量，另外最重要嘅係用支筆來畫 plan! 呢張相就可以見到腫瘤科醫生一定要用嘅工具，這台電腦就是用來設計電療用的，腫瘤科醫生就是靠著這支筆在電腦上做仔細的電療定位！

電療工序工作非常繁複，首先由腫瘤科醫生評估是否需要做電療，然後又放射技師做模型固定身體，再做電腦掃描以及將其他影像例如 MRI, PET-CT融入到電腦掃描輔助定位，然後由醫生進行定位，就是用這支魔法筆在電腦上劃位，這個工序非常複雜，因為涉及大量專業知識，要清楚知道腫瘤位置及腫瘤特性，亦要留意附近是否有很多主要器官要閃避，再進行適當劑量的處方，同時亦要顧及周邊主要器官是否能承受某些劑量來定不同份量的電療處方。經過醫生及電療技師或者物理學家溝通後，便會開始非常精細的計算過程，然後再由醫生審視電療處方計算是否準確以及適合病人，即是 plan evaluation。如果這些一切都過關後才能讓病人正式接受電療，電療期間要監測承受電療的位置是否準確，亦需要監察病人的副作用，如有需要，需要即時進行調整，以便用最精準的方式完成最適合病人的電療，同時將副作用減到最低。

雖然腫瘤科醫生不是日日夜夜在手術室，但我們也是日日夜夜在揸筆，用不同的方式幫病人。

黃麗珊醫生 臨床腫瘤科專科

CINDY EE感想集: 癌症真係可以嚇死人!

我經常花一至兩小時與每位新症見面,除了跟病人詳細講解病情及治療方案外,還會花大量時間為其進行心理輔導.其實由確診癌症那刻開始,每位新症病人就如盲頭烏蠅,思想運作基本完全停頓,總認為自己的生命所剩無幾,甚或不甘心命運何解選中自己.年紀輕的病人也會想,我的孩子將來如何照顧?我的另一伴一定無法處理好孩子的事情…一方面擔心死亡威脅,另一方面擔心自己離世後家庭將會出現的混亂情況…本來腫瘤沒有症狀,但因為食不好睡不好加上大壓力,致使體重於短時間內下降,然後又聽聞輕得快即死得快,所以斷定自己時日更加無多.

我常問病人:“知唔知道生CANCER既人點樣死?”病人大多沒有思考過這問題,只會想像自己時日無多,所以聽到我的發問都啞口無言.我進一步請病人冷靜思考,不如先了解一下癌症如何取人性命.無論哪一個位置有腫瘤,都不會因為那一個腫瘤而直接表示死亡.以傷風感冒為例,沒有出現併發症引起腦炎,呼吸衰竭等狀況的話不會取人性命.當然腫瘤跟傷風感冒不同,因為傷風感冒能夠痊癒,腫瘤即未必能夠根治,但腫瘤死亡多與器官衰竭有關.我們要視乎腫瘤的大小,位置來了解它對器官的威脅程度.例如擴散至肝臟有機會肝衰竭,擴散至肺部有機會呼吸衰竭等等,就是這些器官衰竭而造成生命威脅及死亡.絕大部份腫瘤新症病人的病灶範圍其實較小,距離病情惡化導致器官衰竭一般至少長達數月甚至數年.不少病人甚至確診一刻沒有任何症狀,所有我們有足夠時間進行抗癌治療,而並非想像般病情會急速惡化得連身後事也未及處理.

另有醫學文獻指出,患有焦慮症的病人同時患上癌症的話死亡率更高,足以證明癌症可以嚇死人,所以情緒管理於照顧癌症病人來說是非常重要的一環.不過單憑要求病人不要驚慌,思想正面,就是正確的做法嗎?病人內心已非常煎熬,同時用盡方式去努力為自己渡過難關,單憑幾句不要驚慌思想正面是完全沒有幫助的,甚或帶來負面影響,病人認為身邊人都不了解自己,沒有從自己角度出發.作為醫生,我會詳細地跟病人及其家人講解病情,讓各位完全充分了解病情並非如想像般恐怖,也不會於短時間內失去生命.例如,透過掃描中腫瘤佔整個器官範圍的多少,能夠比較形象化地指出某些器官雖然受影響,但比例上受影響的地方不大,距離器官衰竭還有一定長時間,透過充分了解病情藉此減少不必要的焦慮.除了分析病情,還要詳細讓病人明白治療方向,成效及副作用.恐懼可以源於無知,還有來自對將來UNCERTAINTY引起的不安.

其實只要湊得好,病人就沒那麼容易嚇死.因為被腫瘤嚇死而非病死其實很不值. 作為家人或朋友,如果不擅長安慰較易焦慮的病人,與其講多錯多,說了些不適合的安慰說話,我一般建議以擁抱的方式來表達支持,或者透過細心聆聽讓病人申訴一下,也可以烹調些病人喜歡的餸菜,讓病人感受到家人及朋友的愛.

黃麗珊醫生 臨床腫瘤科專科

跑不掉的淋巴瘤

  實戰篇 發表留言  23 十二月, 2020 1 分

一年前的冬天，來過我診所後，她突然消聲匿跡，音訊全無。

那次她為了復發的霍金氏淋巴瘤而來。最初確診時是第二期，在其他醫院接受化療後完全緩解，但數個月後又復發，這次影響了盆骨。除了一點局部的酸軟外，基本上四十歲人好好的，沒有明顯徵狀，無怪乎她難以置信，不願進一步治療，跑了。她是三孩之母，還要花時間陪伴照顧他們……她愛烹飪，還要到處訪尋佳餚食譜……她愛自由，還要踏上旅途享受人生……（反正不是醫生我把她嚇跑的）。

一年後，我們在醫院重遇。她明顯消瘦，非常虛弱，已不能走路。掃描發現身體多處淋巴腫瘤、心包及胸腔積水、骨轉移；骨髓檢查及淋巴病理確認霍金氏淋巴瘤，腫瘤細胞表面帶有CD30蛋白這種標記。本來復發性霍金氏淋巴瘤應該用多種化療的組合，但由於體質虛弱、肝功能瀕臨衰竭及血小板因骨髓製造功能被癌細胞影響而很低，不適合使用常規化療組合，我們決定改用針對CD30的「抗體藥物複合體」標靶治療。

顧名思義，這種藥物是由針對CD30的「抗體」和與它連接在一起的化療「藥物」組合而成。抗體部份追蹤癌細胞表面的CD30，跟它特異性結合並被吞入癌細胞內，連同化療藥物一併直達敵方心臟地帶，發揮作用。「抗體藥物複合體」具針對性，減少對正常細胞的影響，又因而可以加強化療劑量，提升療效，可說是進階版的精準癌症治療；現時「抗體藥物複合體」已被應用在其他腫瘤例如乳癌方面，下次再談。

再說這位病友，三個療程後，正電子掃描顯示再沒有活躍的癌細胞，而且體重回升、在丈夫攙扶下可以慢慢走動。這年冬至一家的豐富晚餐，當然仍是由她準備的啦！

黃曉恩醫生 內科腫瘤科專科醫生

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癌症瑣碎事：醫生醫生,唔照掃描得唔得呀?

電子掃描的幅射量

對於癌症病人來說，定期進行造影檢查是必然程序。確診腫瘤一刻需要進行造影檢診來確定期數並釐定治療方案，及後還要進行更多的造影檢查來監測治療進度或復發跡象。對於已經擴散，需要持久作戰的病人來說，我們也建議定時進行造影檢查監測治療進度。不少病人坦然跟我分享這方面的擔心，正如圖表所示，除了磁力共振以外，絕大部份的造影檢查均有幅射。細心觀察會知道，承受一次正電子掃描的幅射量，等如我們平日於一般環境生活所接觸到的8年幅射量。

哇哇哇，8年幅射QUOTA喎，那我的腫瘤不會惡化得更快嗎?!我現在因為腫瘤已經很痛苦，再進行多次造影而腫瘤惡化的話那豈非本末倒置?!

定時進行影像檢查的必要性

我們腫瘤科醫生是有意誤導刁難病人嗎?先解釋一下我們要定時進行影像檢查的原因。我們使用的抗癌治療有一定毒性，也並非百份百有效，如果缺乏準確方法監測治療的話，長時間用高毒性卻沒有成效的治療，相比承受額外幅射的風險更高。一方面要承受治療引起的嚴重併發症，另一方面病情失控及於短時間內導致器官衰竭甚或威脅生命的確是個大問題。雖然造影檢查的幅射量不輕， 理論上或有一定風險，但因為重複造影而增加患上腫瘤的實際比率乃屬低水平。更直接的說，幅射的風險是造成腫瘤，對於身體已形成腫瘤的病人來說其實額外風險並不特別高，因為由幅射引起的腫瘤一般十年八年後才會形成，而且機會率大约為700份之一，相反因為治療失效而未有確早發現，惡化的病情或會於數星期或數月後構成生命危險。因此，即使造影檢查含有幅射對身體有害，但我們腫瘤科醫生仍然定期為病人安排檢查，背後實情利大於弊。

正電子檢查判斷病情

病人或會問，是否存在沒有幅射的影像檢查又能幫助監測病情及治療進度？如此則無需承受額外幅射風險及達到本來目標?其實在多種影像檢查之中，磁力共振及超聲波都沒有幅射，但它們的影像大部份時候都不夠理想，不夠用來監測治療進度。所謂最理想的影像，就例如正電子檢查這全身掃描，它除了有追踪功能，透過量度腫瘤大小及活躍程度來作出比較， 使我們更易找出問題所在並判斷病情進度。再者，電腦掃描需時較短就能捕捉我們所需影像，病人不用長時間躺臥於病床上，變相提高檢查的舒適度。相反，磁力共振需要較大量時間去捕捉身體各部份的影像來達到進一步比對效果，而且按不同身體部位逐一收費，價錢比較昂貴。另外，肺部器官活動量較大有ARTIFACT，所以以肺部為例並非每個身體部位都適合採用磁力共振。超聲波也需要分開身體不同地方做檢查，同樣地不是每個身體部份都適合採用。因此，磁力共振及超聲波都不是理想的方法去監測治療進度，但用於已根治的腫瘤來監測復發風險的方向是可行的。其實我們必需分析個別病情來決定哪一種影像方式最為適合，建議跟主診醫生好好商討一下自己情況，來決定採用哪項檢查同時不會構成額外風險，不能一概而論。

最後，謹記不要過份擔心造影帶來的幅射，影響了治療進度及其他安排。因為白醫的害處更大，切記小心小心。

黃麗珊醫生 臨床腫瘤科專科

Cindy EE 感想集： 百變 Cindy EE 之痔瘡聖手！

之前曾經提及過，癌症病人經常受到便秘困擾，而便秘最容易引申出嘅問題就係痔瘡，痔瘡通常由腸科醫生負責處理，一般都是運用藥物以及調節生活習慣，如果情況嚴重的話，便要進行手術！

其實，最困擾痔瘡病人的徵狀除了是大便有鮮血以外，就是經常想去大便的感覺！這是因為痔瘡經常頂在肛門的出口位，就等同有大便在刺激肛門一樣，所以病人都很想把痔瘡有如大便一樣”呵出來”, 但是痔瘡不是大便，並不是”老”大便就可以“呵”出來的！所以去廁所久久未能排出所謂的大便，結果痔瘡越谷越大粒，想去大便的感覺就越來越嚴重，形成了惡性循環，有些腸癌病人甚至擔心是腸癌復發，可想而知困擾程度非比尋常！

那麼，為何腫瘤科醫生可以變身成為痔瘡聖手呢？我必須強調我是不懂得做手術的！ 之所以是聖手，是因為同採礦一樣，用的都是一只手指，一對手套，一些KY啫喱以及塞腔的痔瘡藥。

其實最有效立即舒緩痔瘡堵塞肛門的感覺的方法就是把痔瘡由肛門外面推回肛門裡面，由於痔瘡只是異常地擴張的靜脈血管，如果須應血管方向施壓便能將血管短暫地撫平，那麼便能減少對肛門的刺激，即時減少便意！

這個工程都是用一隻神聖的手指就能做得到，只要戴上手套用適當的潤滑劑，把手指停留在肛門數秒的時間，讓肛門的閘口放鬆後，再把手指推入肛門內，然後再痔瘡的位置加以施壓，將痔瘡撫平，然後把手指拔出，那麼病人便會即時覺得便意減退！當然這個也不是長久之計，只是治標不治本的方案，所以我通常會建議病人在晚上做這個程序，將痔瘡撫平後，再放入直腸拴制幫助舒緩症狀，至少可以打破惡性循環，減少症狀惡化，當然最有效的方法是改變生活習慣達致改善便秘，那麼便可以令痔瘡痊癒！由於只是用一隻手指來即時減輕痔瘡的症狀，所以稱之為“痔瘡聖手”！

其實這些都不是醫科書本內教的方法，只是在行醫的生活中慢慢纍積的經驗，發覺這個方法幫到很多病人舒緩比較困擾的便意感覺，但未能幫助處理痔瘡出血的問題。

雖然內容有些嘔心(其實嘔心程度跟採礦冇乜大分別😅)，但相信仍能幫到一定的病人，所以間中都要變身做痔瘡聖手！

#圖為Netter Anatomy有關痔瘡之cap 圖以供參考

黃麗珊醫生 臨床腫瘤科專科

癌症瑣碎事：北風起 周身痕

每年踏入冬季,當強烈季候風信號或紅色火災警告信號持續生效時,我的病人群組常出現北風起周身痕的有關訊息及皮膚相片.腫瘤病人身上於一兩天內長滿又痕又癢的紅點,一定倍感擔心緊張,因為他們正值服用抗癌藥物期間,擔心紅點是抗癌藥物的副作用而出現特別嚴重的敏感反應,甚或代表一種信號反映自己病情惡化.這裡有兩張圖片,其中一張是病人經常發給我的近照,另一張則是我工人姐姐的(某天工人姐姐於廚房中被我看見與病人一模一樣的全身紅疹,正好拍照讓大家參考,藉此好好講解一下).

無論發生於癌症或非癌症病人身上,究竟因北風起而身體長滿又痕又癢紅點是什麼情況呢?其實這是很常見的異位性皮膚炎(濕疹),主因是天氣乾燥而誘發皮膚發炎.如果大家細心留意,例如到日本這天氣較乾燥的地方旅行時,泡完溫泉一刻倍感舒適但翌日卻全身發癢,兩者情況分別不大.大家未必察覺,因為懷著興奮的心情旅行,當下未必記得曾經一身痕癢,其後大家互相分享旅遊經歷時又會突然喚起如此記憶.因此,病人其實不用擔心北風起周身紅點的情況,這並非常見的藥物反應,只是因為天氣乾燥而引起皮膚發炎.

病人又會分享,我的皮膚一向不錯,從未有如此情況發生,為何現在才有這皮膚問題?其實經歷過腫瘤治療後,皮膚質素會明顯下降,或變得非常乾燥,加上腫瘤病人未必飲用足夠水份(很多病人每天飲用的水份甚或少於一公升),皮膚質素隨之然變差.如果病人並非肝腎功能出現問題,飲了過量水份或會導致水腫的話,其實大家最好每天飲下兩至三公升的水.洗澡後要有適當的護膚程序,包括塗抹保濕成份的護膚箱,尤其於服食如肺癌用的標靶期間,全身任何時候都會乾燥及長滿紅疹,何況是北風起的時候呢?我的病人甚至需要每隔數小時塗抹保濕成份的護膚品.除此之外,有醫學文獻指出抗癌治療期間,例如使用肺癌標靶而出現皮膚乾燥及發炎狀況的話,可以每天定時使用豬油膏.醫學文獻建議病人每星期使用500克的豬油膏,才達致皮膚保濕的效果並減少出現皮疹的問題.因此,癌症病人護理皮膚,最好的方法是飲用足夠的水份,改善生活習慣不要用太熱水溫洗澡,洗澡後也要好好使用保濕產品讓皮膚保持濕潤,配合每天塗抹三四次如豬油膏的護膚產品保持皮膚滋潤,從而減少皮膚痕養的滋擾.如果情況持續或嚴重,我們甚或要應用治療濕疹的方法護理.除了處方口服的止敏藥之外,也有機會處方含有類固醇成份的藥膏來改善痕癢.絕大部份病人透過藥物調整後都能改善皮膚問題,抗癌治療繼續同步進行,不會影響治療進度.

當然,大家也要非常小心,不可能北風起,就把皮膚問題歸咎於天氣乾燥.不同的抗癌藥會出現不同的皮膚反應,我建議大家向你的主診醫生尋求協助,檢查及評估皮膚狀況引起的原因.近日實在收到太多類似的皮膚相片,所以在此跟大家好好分享一下,讓大家無需因為皮膚狀況變差,未見主診醫生已經嚇死了.

 

黃麗珊醫生 臨床腫瘤科專科

Cindy EE 感想集: 百變Cindy EE 之採礦專員

一路以來，大家都慣常用”黃金”來形容大便, 例如從前香港的街道遍地”黃金”, 即是遍地”狗屎”, 亦有人用“石頭”形用大便， 所以去廁所爆石，亦等同去廁所大便， 而計算黃金嘅單位以”兩”計算, 去廁所放低幾兩，亦即是去大便。那麼採礦專員，便是幫病人挖大便的人了😆

為何要變身採礦專員呢? 癌症病人大多數身體虛弱導致排便無力，胃口欠佳以導致缺乏水份，所以經常受到便秘困擾。大部份病人要長期依賴便秘藥物幫助排便，但偶然亦有些病人即使使用強勁排便藥，例如威力強大有如通渠水的“甘油條”，仍然未能有效排便，腹痛難當，感覺到瀕臨在生死邊緣，有些病人更加形容，如此感受比死更難受! 這些時候正正需要有人能幫助他們將堵塞在肛門的大便挖出來，用的都只是靠一隻手指，一對手套以及大量啫喱，便可以解除即時的威脅! 這個人正是採礦專員!

其實採礦工程雖然非常簡單，但非常厭惡，所以有不同階層的醫護都有點互相推搪的情況，通常在病房內，如果有實習醫生的話，這些工程都是由實習醫生做的😆。 但是腫瘤科是沒有實習醫生的，所以基本上我做咁多年醫生都繼續是很專業的採礦專員😆！

回想最經典的是其中一年的農曆新年，年初一的時候，我負責當值巡房的工作，其實農曆新年還要住在醫院的病人一定是比較嚴重的，要不然都會回家渡假過年! 殊不知病房內充滿著需要採礦的病人，結果我一口氣採咗好多次礦，有病人因為症狀即時舒緩，非常高興，在病房內走來走去，下午便可以出院了，感覺有如行神績一樣! 我亦因為這次路過的採礦，而得到一張感謝卡，而那個病人我只見過她一次 !可想而知，採礦雖然極其厭惡，但意義重大! 現在即使我是私家醫生，我亦經常變身採礦專員，有病人(90多歲的老人家)甚至打打下羽毛球突然間肚痛，要“飛的”搵我採礦!

我相信我這個採礦專員的身份會一直去到我退休為止，因為這個工程雖然厭惡，但比起其他所有治療更快起功效，亦能讓病人感到醫生的關懷，所以真係好抵做😆，我一定會繼續努力的!

下次會同大家分享變身痔瘡聖手!

黃麗珊醫生 臨床腫瘤科專科

Cindy EE 感想集: 鬥嘴的福氣
(舊文重post)

病人的家屬最近跟我訴苦，說病人時常跟她頂嘴，勞煩我勸勸病人不要這麽易動氣，怕他傷身影響治療過程。