癌症病人應否注射 COVID 19疫苗- 綜合分析 (2021年2月28日update):

隨着越來越多有關疫苗新的資訊, 終於可以整理一份比較落實的建議給大家!

癌症病人是否有需要接種疫苗?
Yes. 根據最新歐洲腫瘤學會建議, 由於癌症病人感染 COVID-19後的併發症及死亡風險比較高, 所以癌症病人屬於優先接種疫苗群組. 希望透過接種疫苗後身體產生抗體來減少癌症病人感染後所引起的併發症, 或者減少受感染的情況.

<BioNTech 疫苗震撼的以色列數據>

以色列在全球可說接種COVID疫苗覆蓋率最高的國家. 以色列首先獲得BioNTech和美國輝瑞非常生產的疫苗, (香港稱作復必泰) 以作交換利用他們接種疫苗的實時數據, 作為疫苗有效率的第四期研究, 即係現實實戰的效率!

數據正式在新英倫醫學雜誌公開! 數據是回顧了超過120萬人的數據! 數據量之大極為震撼. 其中大約有60萬人打了疫苗, 另外對照組也有60萬人 (matching)

有幾點值得注意

1) 在接種兩劑疫苗之後七天起, 整體有效率超過九成.

包括感染率, 有症狀感染, 住院比率和嚴重疾病, 保護率分別為 92% (95% CI, 88 to 95), 94% (95% CI, 87 to 98), 87% (95% CI, 55 to 100), and 92% (95% CI, 75 to 100).

2) 以上數據大家見預防感染為92%, confidence interval 非常窄(88 to 95%), 因為sample size非常大, 所以可見這個數據的可信性非常高. 而且這是第一次確實亦可以減輕感染率. 無論有症狀或症狀一樣可以減低.

3) 一路以來不少疫苗第三期臨床研究, 都排除了60歲以上人士, 癌症病人又或者有高風險疾病病人. 也被排除在第三期臨床研究當中. 今次第四期實時數據, 總共有超過一萬癌症病人接受疫苗, 一樣有效. 其他包括高血壓, 嚴重超重,等等高風險因素啲病人接受了疫苗, 有效率亦有九成. 所以這次第四期實際情況數據, 顯示疫苗幾乎對所有情況的成年人都有效.

4) 根據這樣的數據癌症病人應該接受這種疫苗.

5) 這項研究暫時未公布副作用實時數據. 相信等待下一篇文章交代.

#COVID19
#BioNTech
#復必泰

reference
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2101765…… 

蘇子謙醫生 (臨床腫瘤專科)

<醫管局IT System 急需 upgrade>

當香港正在想發展智慧城市, 人工智能和大數據發展在各行各業高唱入雲. 但醫管局的電腦系統, 我懷疑只是停留在windows 2000 (甚至是windows 98) 的水平. 要發展MedTech 實在遙不可及.

早幾天在電療門診當中, 為一個肺癌腦轉移病人, 安排立體定位高能量腦部電療. (stereotactic radiosurgery) .首先和病人解釋點解需要做這個治療, 和相應的各樣副作用. 接着便要在電腦中尋找相應的那一份同意書pdf (有非常多份), 跟着要把這份print出來. 由於printer 型號非常殘舊, 列印大概八頁單面同意書, 會中間jam紙已經司空見慣. 最後在這八頁紙當中搵到一個位醫生簽名, 再交給病人簽名.

以為簽完就搞掂? 仲未. 另外仲有一頁同意書, 是需要額外貼label再簽名. 呢張紙仲要自己寫日期等等. 簽完以為搞掂. 點知後來同事提我, 由於做電療設計之前, 需要做腦部電腦掃描,和磁力共振, 每樣都需要打顯影劑. 所以需要在電腦找出另外這兩份同意書的pdf, 每份大約6頁紙, 再續分列印出來再簽過. 因為打顯影劑有機會腎臟有損傷或者過敏. 所以每照一次要簽一份同意書. (其實病人已經做過好多次….). 這個規矩好似只是在醫管局當中有….. 簽曬所有文件後唔要張一分, 慢慢整理在folder當中.

搞掂曬對好曬所有文件, 仲要在一個技術應該是notepad 啲細box 當中打返今次的病歷.. 跟着仲要在電腦慢慢search 一返每次的診斷, tick 啱曬格仔….. 最緊要是診斷的那些ICD code入得清清楚楚…..
病人的太太也忍不住說, 原來醫管局醫生時間咁寶貴,但大部分就花費在 print 東西和文書工作, 實在是資源錯配.

那個時候我只有苦笑. 因為現實上, 真的差不多在門診當中, 七成時間都是處理文書工作. 所以有時病人問點解醫生唔可以花多點時間在病人身上., 係因爲要符合醫管局定下各繁瑣文書工作. 否則到時到候又有什麼總部audit , 去睇下大家有冇入漏嘢或者剔錯野. 假若醫管局能夠請一隊專門人員, 負責指示入ICD code 又或者整理文書, 相信會慳返醫生唔少時間.

其實有時見到門診很多病人等候時間很長, 其中一個原因是因為實在文書工作太繁複. 例如在外國很多地方, 病歷早就是用語音記錄, 打字員後來幫醫生打返病歷.. 又或者現在有些地方已經是語音輸入. 基本上你直接講就得. 更加好的事其實很多東西可以用語音指令, 可以多啲automation, 實在慳時間而且提升準確度.

總言之醫管局的整個系統CMS, 是一個頗為舊式的系統. 可能是20幾年前開始用了之後, 很難整個系統一次過 upgrade. 所以每一次update 都係小修小補. 就好似windows 一樣越嚟越慢. 因為入邊啲core code 做得唔好, 不斷添加新東西. 另外其中一樣令到大家都非常苦惱, 是每次開一些病人的病的時候, 會彈出很多 alert box. 情況就好似大家去睇網頁, 突然間會彈多兩個advertisement windows 一樣, 原意是希望醫生要留意該病人一些特別的注意. 但當每一個病人都是這樣, 習慣性大家都是撳落個交叉度. (大家可以諗下如果chrome 冇裝 ad blockers 嘅情況…)

要改善這個系統的方法, 我建議醫管局可以將成個CMS 轉open source. 然之後舉辦幾次 hackathon, 應該就可以立竿見影地改善. 又或者直接外判比科技公司做好過.

除左軟件之外, 硬件亦是非常大的問題. 不少電腦經常hang 機. 有時要打開一個pdf , 可以等分幾兩分鐘都未開到. 成個機frozen. 另外轉駁去睇影像, 例如是X ray, CT, MRI 的那一個系統亦非常緩慢. 有時開幾分影像要load半分鐘都有可能. 估計除咗CPU 非常慢之外, 成個網絡系統的bandwidth 根本唔夠. 唔知道醫管局的內聯網是那些線路, 既然學界和政府都想發展人工智能醫療科技, 最起碼應該內部用光纖網絡可能會好好多. 當然那些經常jam 紙張啲printer也是很討厭. 其實近這十年無論你去登記寬頻電話, 又或者去銀行要簽名. 很多都已經改為電子版上簽名. 唔需要經常印紙張出嚟, 因為實在非常浪費紙張. 而且有些醫療程序例如輸血, 實在唔需要每一次輸血都重新簽一份同意書. (特別那些經常輸血的病人)應該在電腦中列明譬如輸血這個同意書有效期為一年. 實在節省大家不少時間. 即使明白輸血每一次都有一定風險, 但不少藥物每次進食和注射也有一定風險, 倒不會每一次吃藥也要簽一份同意書吧?

從我這個用家的估計, 整個系統還是用一個傳統servers 和 terminals 的方法. Servers 應該也不是用非常強的硬件, 所以很容易跪低. 隨著醫療界對於電腦系統的需求增加, 應該考慮改為cloud computers 又或者利用blockchain 技術. 應該可以增加整個病歷系統速度和可靠度.

我成日都說笑, 如果香港國際金融中心, 買賣股票是用於醫管局的電腦系統, 相信無論是基金大戶或者散戶, 每日都唔知打爆幾多個mon.

總言之, 要配合臨床的需要和政府發展醫療科技的大方向, 醫管局的IT系統急需upgrade.

有興趣的, 下一篇討論下醫管局開藥和配藥是否有改善空間.

蘇子謙醫生 (臨床腫瘤專科)

<<個個醫生講啲嘢都唔同，點算?>>

呢個問題係不少病人都有嘅疑惑。

琴日有一位學生，問我關於他家人的病情。早期 乳癌病人 手術後發現並沒有淋巴轉移， 荷爾蒙受體陽性， 但是活躍度略高。外科醫生認為不需要做化療， 但病人看了腫瘤科醫生以後，卻建議做化療。令病人和家人無所適從。又害怕再做基因檢測決定是否應該做化療所花時間，耽誤了化療的療程。 這位學生非常困擾，於是問我給一些意見。

類似的情況其實在癌症病人身上經常都發生。 不少病人因為發現 每一位醫生講的事情都有點不同， 為此不少病人甚至四出尋找名醫。 部分看了幾位甚至接近十位醫生， 結果看醫生越多， 得出的意見不同越大。 結果不單解決不了問題， 而且困擾越嚟越大， 更加不知進退。

咁究竟如何面對這個問題呢？

首先要明白其實醫學不是鐵板一塊。 很多人以為現在醫學講求循證醫學， 只要上網可以找得到 最新的第一線治療是什麼， 普通人都能夠知道什麼是最好的療法。 其實醫學並不是如此。

研究報告只是給醫生作為參考。 解讀研究報告並不是表面那麼容易。

如何解讀不同的研究報告， 和比較每種治療方法 的好與壞， 即使是 世界最top的 醫學專家每位意見都可有不同。 所以 在醫學會議 當中有時都會引起激烈的辯論。 真理越辯越明，但 大多數的情況下， 專家們都很難達到一致的共式。 乳癌和前列腺癌為例， 因為治療的方法很多， 單靠個別研究報告根本解答不了，何謂最好的治療方案。 所以 每兩年一次 全世界的醫生會舉行“ 共識會議 ”， 嘗試去尋找大家都最能夠接受的 共識。 但係即使如此 很多共識會議的報告都只能夠作為參考， 因為始終每個地方的醫生practice, 藥物供應， 經濟狀況都有不同， 所謂因地制宜。 所以治療方面都會各式各法。 很少有所謂的金標準。

另外更重要的是因人制宜， 亦即合按照病人的實際情況去考慮最佳治療方案。

早幾星期有一位年過八十的腸癌病人， 正在服用口服化療藥。 他的女兒看了一些網上資料。 一進門口便問，為何不轉用TAS102( 一種化療藥) 再加上 Avastin ( 一種抗血管增生的標靶藥)。 歐洲都已經批准使用了。。。 我看一看病人的情況， 身體頗為虛弱， 而且疾病暫時控制還可以。 副作用 都可以處理， 為何需要轉用呢？ 再者雖然有一些研究證實有譬如一兩個月的 生存中位數增長，但作為臨床醫生要思考這些學術報告的結果是否 有實質臨床意義。 而且這些研究一般不會招募年過80的病人，所以研究結果是否在這位病人身上真的relevant, 本身已經好大疑問。 現在腫瘤學界的 有一個新的概念， 叫做 magnitude of clinical benefits, 即係話 要去審視呢一啲研究報告所講，當中的實際好處， 是否真的與研究artifical 環境講的那麼好呢? 歐洲腫瘤學會 審視了不少這些以往對比統計學校益的醫學研究報告， 發覺原來不少 在臨床上額外效益非常低。

簡單總結就係睇研究報告唔係咁容易， 除了要有分析技巧， 還要有臨床經驗去put into context.

我自己非常著重直接見病人， 因為可以給予非常多的臨床資訊。 有時簡單見病人幾分鐘， 已經可以快速咁做曬望聞問切，大約知道病人的活動狀況，精神情況，究竟現在做治療辛唔辛苦，瞓覺和胃口等情況。 這些看似簡單啲東西其實對於醫生的判斷非常重要。 所以我教學生所謂望聞問切， 最重要的是望診， 望一望病人一分鐘已經知道很多事。 這亦是為何對於一些朋友透過whatsapp 問我病人的情況 通常會send好多實驗室報告給我看。 單憑這些其實很難給予精準的 醫療建議。

此外她病就好似捉棋一樣。棋法有很多種， 就好似我們有不同的藥物和醫療手段， 又或者各項研究報告， 但最重要的還是掑手的功力。 起步嘅時候有啲人鍾意 炮居中， 有些人鍾意上象， 有些人鍾意出車， 甚至係上卒仔。 各有各法。 中間無論是好局和殘局都有不同的棋法。 最重要的是最後能夠將軍奪帥! 棋盤唔係硬板一塊， 更何況是複雜的醫學？

所以不同醫生講法有不同，這正是醫學的本質。

所以最後 解答，唔同醫生講唔同嘅嘢點算好。 其實佢選擇醫生時候要記住，“ 沒有最好只有更好”。

更好的意思，是選擇一位自己覺得可以信任的醫生最為重要。 只要qualification 是正經的， 合適稱職的醫生已經足夠。 無須刻意周圍尋找隱世醫學， 否則很多時候耽誤時間，更加令自己無所進退。

蘇子謙醫生 (臨床腫瘤專科)