<<癌症醫學發展, 未來黃金十年>> (第一集)

上次大年初二, 講開買醫療股票, 估唔到有超過100個comment. 實在喜出望外, 覆都覆唔切 (我冇用reply robots, 再加上facebook messenger真係越整越差….). 既然大家咁有興趣, 我就再講下究竟未來這十年癌症醫學的趨勢是如何呢?

一來大家可以從中參透出究竟應該要投資什麼. (淨係講大方向, 今次唔會再具體叫大家買邊隻…)

二來亦令到大家掌握最新的治療資訊, 三來當然亦希望香港在這幾方面能夠急起直追.

1. Big Data 大數據
所謂大數據其實簡單嚟講, 即係運用大量的資訊讓電腦進行分析. 和傳統統計學不同, 傳統統計學是取樣(sample)作研究, 取樣方法有選擇性, 大數據則利用實際上可能用的數據都用曬. 大數據之所以現在能夠成功, 是因為電腦的計算能力大大增強, 可以處理大量的資訊. 再加上人工智能, algo 可以自我學習, 從而在數據中得出有用的結果.

在醫療上非常有用. 最為簡單的是透過分析大量病人的病歷, 血液報告和影像資訊, 可以估計出病人疾病的生存率, 又或者對某一種治療的有效率. 又或者可以預先提示有可能出現的併發症及早作出預防性措施. 例如一個肺癌病人有骨轉移, 透過症狀,骨轉移的位置或MRI資訊, 可以預計病人可能在幾星期內會出現脊椎塌陷引起下肢癱瘓, 電腦可以提示醫生在未發生的時候作出預防性的電療或手術. 又例如腎癌病人有很多不同治療方法, 分析各樣數據, 可以估計出該病人最合適,最可能有效的藥物治療. 這些都是簡單的例子, 相信隨著人工智能繼續發展, 潛力超乎我們而家能夠想到的.

IBM 曾經試過推出Watson for Oncology 這個程式透過閱讀大量的病人病歷, 然後對新癌症病人作出一些醫療建議, 再去對比真實上醫生作出的醫療建議看看是否吻合. 大概有六成島都非常吻合. 但係這個系統現在還是不算太成功, 可能仲需要更多的數據或更好的algo. 若然在後來的版本繼續進步, 相信會對醫生於癌症診斷和治療帶來極大的幫助.

醫管局裏面的資料實在非常多. 電腦系統中差不多有曬全香港幾百萬人的病歷, 化驗報告等等data,在世界各國家和地區當中, 實在是一個罕見的寶藏. 若然能夠匿名化並有效提取當中的數據, 相信會成為一個醫學研究的寶庫. 但現在有兩大問題, 一個是所謂garbage in garbage out, 很多病歷的記錄是free text 沒有一定格式, 再加上每個醫生打的病歷style 和長短各有不同, 所以呢方面實在困難. (請問讀者中有沒有專家識得處理呢個問題 ?) 第二是現行醫管局抽取數據的platform 實在是麻麻地. 在2019年政府推出的癌症十年大計, 其中一樣重要措施, 就是希望醫管局能夠公開數據, 作為big data 的用途. 筆者建議, 這樣的大計應該用去 私人機構或科技公司參加, 相信會事半功倍. (匿名化數據後應該沒有私隱的問題)

以我們香港的數據量應該是可以出產出一個好的人工智能醫療系統.

2. 放射治療 (電療) Radiation Oncology

電療技術日新月異, 近這十年發展得很快. 有很多不同的電療機已經推出. 以最常見的用x光治療為例, 近來新的電療技術配合精準的定位影像, 能夠非常準確地對準癌細胞進行高劑量電療. 以往電療通常要電大約30次 (每日一次), 主要是希望每次電少啲, 分散輻射的劑量減少對附近正常細胞產生的傷害(副作用), 但現在定位技術準確, 電療慢慢地進入了 Sterotactic Body Radiation (SBRT) 的年代. 很多電療法都只需要點五次, 三次, 甚至是一次. 而且自癒率較高, 副作用重低啲.

例如是早期肺癌, 又或者是癌細胞肺部轉移, 癌症轉移腦部, 局部的骨轉移, 原發性腎癌, 原發性前列腺癌等等, 現在都可以利用SBRT 技術治療. 甚至有部分已經擴散了的病人 (寡轉移), 接受了電療之後, 有機會可以獲得痊愈. 實在是病人的福音.

以上技術其實在公立醫院的電療設施都可以做得到, 但問題是電療機位不足, 再加上SBRT對於技術要求較高, 所以有時在公立醫院等候時間很長. 有時可以等成兩至三個月. 但問題是有些病人不可能這樣等待, 否則會耽誤病情.

此外近這幾年發覺一種新的電療技術 MR- Linac 利用磁力共振方法作為影像導航, 比傳統用電腦掃描有很多優勝之處. 而且可以在電療期間實時監測癌細胞的活動, 所以可以更準確地傳達高劑量電療. 暫時公立醫院沒有這部機器, 只有私家醫院養和醫院和中大醫院擁有此等技術. 而這種技術在國際上仍然在發展當中, 在可見的未來5-10年相信全世界有不少醫院都會相繼使用這種新技術!

以我所知某一間公立醫院準備翻新搬地方, 都會購入這部機器, 但問題是往往醫管局審批和行政需時. 所以若然要提升香港這方面的電療研究,令香港能夠和其他先進地方一樣電療技術在世界的前列, 政府可以考慮向私家醫院買位, 進行公私營合作. 相信無論是對於病人或者科研都有莫大的益處.

另外連不少病人都會問, 究竟香港有冇質子電療呢 (Proton therapy). 美國在15 20年前, 開始在全美各大力推行這種電療方法. 但其實當時質子是否真的好過平時的x光電療呢? 實在沒有足夠的科學證據. 現金世界公認質子電療可能膠有好處的, 是某些兒科腫瘤, 又或者時頭頸和腦部的一些腫瘤. 但在美國, 大部分的質子電療其實到時用來治療前列腺癌, 因為以往認為利用質子電療前列腺癌可以大大減輕負作用. 所以美國的質子電療中心在過往十多年開到差不多有30間. (美國醫療始終係市場主導).

但是在近這五年, 因為發現原來質子電療治療前列腺癌其實並沒有確切的證據證明畀x ray傳統電療更好, 而且費用和機器維修費非常昂貴. 而且一般的x ray 電療治療前列腺癌技術越嚟越好, 副作用本身都已經好輕. 而且價錢較便宜得多. (當然仲加埋以上所講的MR Linac的出現). 所以質子電療治療前列腺癌, 已經係慢慢地不受歡迎.引起近這幾年美國的質子電療中心有部分出現財困而倒閉…..

所以在引入新技術的時候, 也要小心去衡量是否真的有科學證據證明有優勢. 但我同意, 有時是雞先和蛋先的問題. 若然香港沒有這部機器, 就沒有可能進行這方面的研究, 那就永遠冇辦法知道質子電療實際優勝之處在何方. 英國和新加坡都有同等諗法. 所以他們在2019, 2020年左右, 都已經每個國家引入了兩部質子電療, 除了為病人需要外, 亦為了保持在科研上的領先位置.

至於香港, 暫時養和醫院正在安裝質子電療, 醫管局方面未有計劃.

此外仲有重粒子電療 (例如是碳粒子), 暫時這種技術在日本最為先進. 價格甚至被質子電療還要昂貴. 已知的事, 這種電療可能在胰臟癌當中作用較為顯著.

(待續)

蘇子謙醫生 (臨床腫瘤專科)

癌症病人應否注射 COVID 19疫苗- 綜合分析 (2021年2月28日update):

隨着越來越多有關疫苗新的資訊, 終於可以整理一份比較落實的建議給大家!

癌症病人是否有需要接種疫苗?
Yes. 根據最新歐洲腫瘤學會建議, 由於癌症病人感染 COVID-19後的併發症及死亡風險比較高, 所以癌症病人屬於優先接種疫苗群組. 希望透過接種疫苗後身體產生抗體來減少癌症病人感染後所引起的併發症, 或者減少受感染的情況.

<BioNTech 疫苗震撼的以色列數據>

以色列在全球可說接種COVID疫苗覆蓋率最高的國家. 以色列首先獲得BioNTech和美國輝瑞非常生產的疫苗, (香港稱作復必泰) 以作交換利用他們接種疫苗的實時數據, 作為疫苗有效率的第四期研究, 即係現實實戰的效率!

數據正式在新英倫醫學雜誌公開! 數據是回顧了超過120萬人的數據! 數據量之大極為震撼. 其中大約有60萬人打了疫苗, 另外對照組也有60萬人 (matching)

有幾點值得注意

1) 在接種兩劑疫苗之後七天起, 整體有效率超過九成.

包括感染率, 有症狀感染, 住院比率和嚴重疾病, 保護率分別為 92% (95% CI, 88 to 95), 94% (95% CI, 87 to 98), 87% (95% CI, 55 to 100), and 92% (95% CI, 75 to 100).

2) 以上數據大家見預防感染為92%, confidence interval 非常窄(88 to 95%), 因為sample size非常大, 所以可見這個數據的可信性非常高. 而且這是第一次確實亦可以減輕感染率. 無論有症狀或症狀一樣可以減低.

3) 一路以來不少疫苗第三期臨床研究, 都排除了60歲以上人士, 癌症病人又或者有高風險疾病病人. 也被排除在第三期臨床研究當中. 今次第四期實時數據, 總共有超過一萬癌症病人接受疫苗, 一樣有效. 其他包括高血壓, 嚴重超重,等等高風險因素啲病人接受了疫苗, 有效率亦有九成. 所以這次第四期實際情況數據, 顯示疫苗幾乎對所有情況的成年人都有效.

4) 根據這樣的數據癌症病人應該接受這種疫苗.

5) 這項研究暫時未公布副作用實時數據. 相信等待下一篇文章交代.

#COVID19
#BioNTech
#復必泰

reference
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2101765…… 

蘇子謙醫生 (臨床腫瘤專科)

<醫管局IT System 急需 upgrade>

當香港正在想發展智慧城市, 人工智能和大數據發展在各行各業高唱入雲. 但醫管局的電腦系統, 我懷疑只是停留在windows 2000 (甚至是windows 98) 的水平. 要發展MedTech 實在遙不可及.

早幾天在電療門診當中, 為一個肺癌腦轉移病人, 安排立體定位高能量腦部電療. (stereotactic radiosurgery) .首先和病人解釋點解需要做這個治療, 和相應的各樣副作用. 接着便要在電腦中尋找相應的那一份同意書pdf (有非常多份), 跟着要把這份print出來. 由於printer 型號非常殘舊, 列印大概八頁單面同意書, 會中間jam紙已經司空見慣. 最後在這八頁紙當中搵到一個位醫生簽名, 再交給病人簽名.

以為簽完就搞掂? 仲未. 另外仲有一頁同意書, 是需要額外貼label再簽名. 呢張紙仲要自己寫日期等等. 簽完以為搞掂. 點知後來同事提我, 由於做電療設計之前, 需要做腦部電腦掃描,和磁力共振, 每樣都需要打顯影劑. 所以需要在電腦找出另外這兩份同意書的pdf, 每份大約6頁紙, 再續分列印出來再簽過. 因為打顯影劑有機會腎臟有損傷或者過敏. 所以每照一次要簽一份同意書. (其實病人已經做過好多次….). 這個規矩好似只是在醫管局當中有….. 簽曬所有文件後唔要張一分, 慢慢整理在folder當中.

搞掂曬對好曬所有文件, 仲要在一個技術應該是notepad 啲細box 當中打返今次的病歷.. 跟着仲要在電腦慢慢search 一返每次的診斷, tick 啱曬格仔….. 最緊要是診斷的那些ICD code入得清清楚楚…..
病人的太太也忍不住說, 原來醫管局醫生時間咁寶貴,但大部分就花費在 print 東西和文書工作, 實在是資源錯配.

那個時候我只有苦笑. 因為現實上, 真的差不多在門診當中, 七成時間都是處理文書工作. 所以有時病人問點解醫生唔可以花多點時間在病人身上., 係因爲要符合醫管局定下各繁瑣文書工作. 否則到時到候又有什麼總部audit , 去睇下大家有冇入漏嘢或者剔錯野. 假若醫管局能夠請一隊專門人員, 負責指示入ICD code 又或者整理文書, 相信會慳返醫生唔少時間.

其實有時見到門診很多病人等候時間很長, 其中一個原因是因為實在文書工作太繁複. 例如在外國很多地方, 病歷早就是用語音記錄, 打字員後來幫醫生打返病歷.. 又或者現在有些地方已經是語音輸入. 基本上你直接講就得. 更加好的事其實很多東西可以用語音指令, 可以多啲automation, 實在慳時間而且提升準確度.

總言之醫管局的整個系統CMS, 是一個頗為舊式的系統. 可能是20幾年前開始用了之後, 很難整個系統一次過 upgrade. 所以每一次update 都係小修小補. 就好似windows 一樣越嚟越慢. 因為入邊啲core code 做得唔好, 不斷添加新東西. 另外其中一樣令到大家都非常苦惱, 是每次開一些病人的病的時候, 會彈出很多 alert box. 情況就好似大家去睇網頁, 突然間會彈多兩個advertisement windows 一樣, 原意是希望醫生要留意該病人一些特別的注意. 但當每一個病人都是這樣, 習慣性大家都是撳落個交叉度. (大家可以諗下如果chrome 冇裝 ad blockers 嘅情況…)

要改善這個系統的方法, 我建議醫管局可以將成個CMS 轉open source. 然之後舉辦幾次 hackathon, 應該就可以立竿見影地改善. 又或者直接外判比科技公司做好過.

除左軟件之外, 硬件亦是非常大的問題. 不少電腦經常hang 機. 有時要打開一個pdf , 可以等分幾兩分鐘都未開到. 成個機frozen. 另外轉駁去睇影像, 例如是X ray, CT, MRI 的那一個系統亦非常緩慢. 有時開幾分影像要load半分鐘都有可能. 估計除咗CPU 非常慢之外, 成個網絡系統的bandwidth 根本唔夠. 唔知道醫管局的內聯網是那些線路, 既然學界和政府都想發展人工智能醫療科技, 最起碼應該內部用光纖網絡可能會好好多. 當然那些經常jam 紙張啲printer也是很討厭. 其實近這十年無論你去登記寬頻電話, 又或者去銀行要簽名. 很多都已經改為電子版上簽名. 唔需要經常印紙張出嚟, 因為實在非常浪費紙張. 而且有些醫療程序例如輸血, 實在唔需要每一次輸血都重新簽一份同意書. (特別那些經常輸血的病人)應該在電腦中列明譬如輸血這個同意書有效期為一年. 實在節省大家不少時間. 即使明白輸血每一次都有一定風險, 但不少藥物每次進食和注射也有一定風險, 倒不會每一次吃藥也要簽一份同意書吧?

從我這個用家的估計, 整個系統還是用一個傳統servers 和 terminals 的方法. Servers 應該也不是用非常強的硬件, 所以很容易跪低. 隨著醫療界對於電腦系統的需求增加, 應該考慮改為cloud computers 又或者利用blockchain 技術. 應該可以增加整個病歷系統速度和可靠度.

我成日都說笑, 如果香港國際金融中心, 買賣股票是用於醫管局的電腦系統, 相信無論是基金大戶或者散戶, 每日都唔知打爆幾多個mon.

總言之, 要配合臨床的需要和政府發展醫療科技的大方向, 醫管局的IT系統急需upgrade.

有興趣的, 下一篇討論下醫管局開藥和配藥是否有改善空間.

蘇子謙醫生 (臨床腫瘤專科)