精準治療獲選為臨床腫瘤學會年度新進展

 黃曉恩醫生  其他 發表留言  16 二月, 2021 1 分

美國臨床腫瘤科學會 (American Society of Clinical Oncology, ASCO) 是國際性的大型專業組織，所出版的學術文章及指引在行內的認受性極高。每年這個學會都會回顧過去一年有關腫瘤研究的成果，並選出一個最重要的範疇，命名為「年度臨床新進展」(Clinical Advance of the Year) ；至今已經第十六屆了。2019年的獲選範疇是罕見癌症的治療，而去年的則是癌症的外科手術治療，至於2021年度新進展終於在本月揭盅：是腸胃道癌症的精準治療。

腸胃道癌症精準治療多年無突破

精準癌症治療的要義在於精準的基因及份子檢測、以及精準的用藥—尤其標靶及免疫治療。非小細胞肺癌一向是精準治療的發揮用武之地，越來越多靶點被研發，除了傳統的 EGFR、ALK及ROS1基因變異外，現時常規的靶點還包括BRAF、RET及MET等，標靶及免疫藥物亦不斷推陳出新。乳癌研究也不甘示弱：針對廣為人知的HER2，有更多的標靶治療選擇，而在三陰性乳癌亦有新藥物上市。腸胃道癌症 (包括食道、胃、小腸及大腸) 多年來則較為遜色，自從十五年前發現在大腸癌KRAS可以預測抗EGFR類標靶藥的療效、十年前知道HER2陽性的胃癌適合使用相對應的標靶藥、以及近年通過認證在帶有「微衛星不穩定性高」這種特徵的腸胃道癌症中適用的免疫治療外，並無其他突破。

去年多項腸胃道癌症研究成果令人鼓舞

這年腸胃道癌症研究終於吐氣揚眉，榮膺「年度新進展」，主要是因為一些令人鼓舞的新研究成果，包括一種嶄新針對HER2的「抗體藥物複合體」藥物，用於HER2陽性、常規治療失效的大腸癌及胃癌，顯示接近五成的部份緩解率（腫瘤直徑總和縮小三成或以上），而無惡化存活期亦比較常規治療延長一倍 (美國藥管局已最新於一月中通過此藥在胃癌的認證)；而在剛確診帶有微衛星不穩定性這種基因特徵的擴散性腸癌，單用免疫治療比常規化療達到更好無惡化存活率，中位數多出8個月。

英雄所見略同，我上月已在本頁https://cancerprecision.info/2021/01/04/2020精準癌症治療大事回顧（上）/ 及https://cancerprecision.info/2021/01/18/2020精準癌症治療大事回顧（下）/ 提及以上幾項重大研究成果。精準治療越來越普及地應用在不同癌症中，希望能為更多病友帶來更有效的治療及更好的生活質素！

黃曉恩醫生 內科腫瘤科專科醫生

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蘇子謙醫生 (臨床腫瘤專科)

<< 好僱主, 有好員工>>

**利益申報: 此貼文不是廣告, 也沒有收取任何廣告費. 只是我認為好的僱主應該受到公開的稱讚 . 另一方面他們的餐廳s我確是頗為喜歡的**

今天在門診看了一位病人, 和他的一段對話, 心有所感, 實在不吐不快.

病人張小姐(化名 )早就已過退休之年, 近這兩年多時間前前後後都在我們門診當中接受化療. 今天他回來繼續接受化療.

“上次電療嗰個位啲皮膚好返曬未?” 我問到.

張小姐: 而家已經好返曬, 實在感謝你們, 之前突出的腫瘤都好像收回去一樣. 農曆新年之前剛剛電療完成, 皮膚好似有點灼傷,也有流水. 但現在經過包紮已經乾水了. 現在皮膚除咗少少乾就冇咩問題.不過在電療之前你哋都已經講咗有這個副作用, 所以我都唔擔心. 因為我知道個幾星期一定會好番.

“Yea, it would get worse before getting better” (唔知點解呢個一定要講英文).

我繼續講“你的血報告全部都很正常,癌指數就未有報告. 咁你上次打化療針辛唔辛苦呀?”

張小姐 :“ 一啲都唔辛苦, 好似冇乜感覺, 反而上次嗰一隻化療就真係有幾日辛苦. 我而家仲可以全職返工.”

“你仲返工的嗎? 你做什麼工作的?” 問完我即刻scroll 返上去病歷睇下以前啲同事有冇打低職業資料.

張小姐:“對呀, 我唔返工的話, 哪有錢可以負擔得了這些昂貴藥物? 我是在 Mandarin Oriental 酒店工作的, 我已經做咗三十幾年”.

“你真係犀利, 唔怪得你嗰對大耳環係兩把大嘅扇! 如果我冇記錯應該係酒店嘅標誌!”

張小姐: 蘇醫生你真係眼厲, 呢對耳環我真係喺公司嘅gift shop 度買返嚟㗎!”

即使在非工作日子, 都帶著公司的標記, 可以見到張小姐實在非常熱愛他的公司. 至少我幾乎未見過醫管局員工放假嘅時候會帶著醫管局的襟章.

“you must be a very strong woman. 一路打住化療咁耐仲可以全職工作, 而且你已經年過70”

張小姐: “係呀其實我好感謝公司, 繼續請我做嘢. 因為公司知道我有病, 而且我也十分喜愛我的工作, 所以我現在返工都是頗為flexible. 好過日日坐喺屋企冇事做. 橫掂我而家的energy level 和以前未病之前都沒有大分別.賺多啲錢仲好. 一路治療咁耐, 我都冇claim 公司的醫療保險.其實公司的醫療福利算是不錯的, 不過我自己有啲不想claim. 因為老實說老實說, 公司肯畀我繼續工作已經算係好好. 所以我都盡量唔請假. 但當然之前嗰一隻化療藥,有時攰得滯嗰幾日, 我都會請假唔返工. 主要係因為若然我狀態不好, 在客人面前會影響到公司的形象”

我越聽越覺得難以置信. 竟然真係有員工會為公司著想.而且同外人不斷讚公司政策, 相信呢個情況係香港好少見. 至少我喺瑪麗醫院未見過.

張小姐繼續講: “好似今日咁樣, 係我的rest day 我先嚟睇醫生, 所以今日醫生你唔使畀假紙我. 但係聽日我要做心臟素描, 醫生你可否寫一日假畀我呢?”

我馬上在電腦上打入假紙, 一邊希望printer 今次會聽話唔會jam紙, 另一方面繼續和病人傾.

“咁你哋酒店生意在疫情這一年多有冇差咗好多?”

張小姐越講越停唔到: “酒店生意都算係咁啦, 上年咁嘅環境都叫做 做得住. 比其他地方好得多了. 我哋酒店嘅hyigene 做得非常好, 因為我哋真係見好多客人. 酒店政策如果凡係某些員工居住的大廈有確診個案, 該員工三個星期都要隔離在家, 不可回到酒店.我對酒店的防疫政策非常有信心”.

佢確實係一個非常好的營銷, 講講下真係有啲畀佢講到想去staycation, 不過諗起上星期股票大跌, 所以我打消了念頭.

差唔多到了診症尾聲 , 喺個printer出緊紙嘅時候我繼續講多幾句.

“睇嚟做化療咁耐, 真係好似冇乜唔舒服, 體重又穩定, 行出街都冇人知你病”

張小姐: 係呀我胃口真係唔錯添, 基本上返工日子公司都包曬早午晚三餐

“包三餐?? 係咪真係酒店入面啲食物? 好唔好食?”

張小姐” The hotel food is good!”

我突然間諗起呢間酒店的bakery, 回味了三秒鐘, 腦海中突然傳來瑪麗醫院K1 canteen 食物. 有從天堂跌落地獄的感覺. (來回地獄又折返人間….)

“好啦咁你今日繼續打針, 三個星期再返嚟啦! 不過最後張小姐我有啲嘢想問一問你”

張小姐:蘇醫生你想問乜嘢?

“ 唔知你哋酒店請唔請駐酒店醫生的呢?”

張小姐大笑了幾聲, 一言不發, 拂袖而去.

蘇子謙醫生 (臨床腫瘤專科)

<<癌症醫學發展, 未來黃金十年>> (第一集)

上次大年初二, 講開買醫療股票, 估唔到有超過100個comment. 實在喜出望外, 覆都覆唔切 (我冇用reply robots, 再加上facebook messenger真係越整越差….). 既然大家咁有興趣, 我就再講下究竟未來這十年癌症醫學的趨勢是如何呢?

一來大家可以從中參透出究竟應該要投資什麼. (淨係講大方向, 今次唔會再具體叫大家買邊隻…)

二來亦令到大家掌握最新的治療資訊, 三來當然亦希望香港在這幾方面能夠急起直追.

1. Big Data 大數據
所謂大數據其實簡單嚟講, 即係運用大量的資訊讓電腦進行分析. 和傳統統計學不同, 傳統統計學是取樣(sample)作研究, 取樣方法有選擇性, 大數據則利用實際上可能用的數據都用曬. 大數據之所以現在能夠成功, 是因為電腦的計算能力大大增強, 可以處理大量的資訊. 再加上人工智能, algo 可以自我學習, 從而在數據中得出有用的結果.

在醫療上非常有用. 最為簡單的是透過分析大量病人的病歷, 血液報告和影像資訊, 可以估計出病人疾病的生存率, 又或者對某一種治療的有效率. 又或者可以預先提示有可能出現的併發症及早作出預防性措施. 例如一個肺癌病人有骨轉移, 透過症狀,骨轉移的位置或MRI資訊, 可以預計病人可能在幾星期內會出現脊椎塌陷引起下肢癱瘓, 電腦可以提示醫生在未發生的時候作出預防性的電療或手術. 又例如腎癌病人有很多不同治療方法, 分析各樣數據, 可以估計出該病人最合適,最可能有效的藥物治療. 這些都是簡單的例子, 相信隨著人工智能繼續發展, 潛力超乎我們而家能夠想到的.

IBM 曾經試過推出Watson for Oncology 這個程式透過閱讀大量的病人病歷, 然後對新癌症病人作出一些醫療建議, 再去對比真實上醫生作出的醫療建議看看是否吻合. 大概有六成島都非常吻合. 但係這個系統現在還是不算太成功, 可能仲需要更多的數據或更好的algo. 若然在後來的版本繼續進步, 相信會對醫生於癌症診斷和治療帶來極大的幫助.

醫管局裏面的資料實在非常多. 電腦系統中差不多有曬全香港幾百萬人的病歷, 化驗報告等等data,在世界各國家和地區當中, 實在是一個罕見的寶藏. 若然能夠匿名化並有效提取當中的數據, 相信會成為一個醫學研究的寶庫. 但現在有兩大問題, 一個是所謂garbage in garbage out, 很多病歷的記錄是free text 沒有一定格式, 再加上每個醫生打的病歷style 和長短各有不同, 所以呢方面實在困難. (請問讀者中有沒有專家識得處理呢個問題 ?) 第二是現行醫管局抽取數據的platform 實在是麻麻地. 在2019年政府推出的癌症十年大計, 其中一樣重要措施, 就是希望醫管局能夠公開數據, 作為big data 的用途. 筆者建議, 這樣的大計應該用去 私人機構或科技公司參加, 相信會事半功倍. (匿名化數據後應該沒有私隱的問題)

以我們香港的數據量應該是可以出產出一個好的人工智能醫療系統.

2. 放射治療 (電療) Radiation Oncology

電療技術日新月異, 近這十年發展得很快. 有很多不同的電療機已經推出. 以最常見的用x光治療為例, 近來新的電療技術配合精準的定位影像, 能夠非常準確地對準癌細胞進行高劑量電療. 以往電療通常要電大約30次 (每日一次), 主要是希望每次電少啲, 分散輻射的劑量減少對附近正常細胞產生的傷害(副作用), 但現在定位技術準確, 電療慢慢地進入了 Sterotactic Body Radiation (SBRT) 的年代. 很多電療法都只需要點五次, 三次, 甚至是一次. 而且自癒率較高, 副作用重低啲.

例如是早期肺癌, 又或者是癌細胞肺部轉移, 癌症轉移腦部, 局部的骨轉移, 原發性腎癌, 原發性前列腺癌等等, 現在都可以利用SBRT 技術治療. 甚至有部分已經擴散了的病人 (寡轉移), 接受了電療之後, 有機會可以獲得痊愈. 實在是病人的福音.

以上技術其實在公立醫院的電療設施都可以做得到, 但問題是電療機位不足, 再加上SBRT對於技術要求較高, 所以有時在公立醫院等候時間很長. 有時可以等成兩至三個月. 但問題是有些病人不可能這樣等待, 否則會耽誤病情.

此外近這幾年發覺一種新的電療技術 MR- Linac 利用磁力共振方法作為影像導航, 比傳統用電腦掃描有很多優勝之處. 而且可以在電療期間實時監測癌細胞的活動, 所以可以更準確地傳達高劑量電療. 暫時公立醫院沒有這部機器, 只有私家醫院養和醫院和中大醫院擁有此等技術. 而這種技術在國際上仍然在發展當中, 在可見的未來5-10年相信全世界有不少醫院都會相繼使用這種新技術!

以我所知某一間公立醫院準備翻新搬地方, 都會購入這部機器, 但問題是往往醫管局審批和行政需時. 所以若然要提升香港這方面的電療研究,令香港能夠和其他先進地方一樣電療技術在世界的前列, 政府可以考慮向私家醫院買位, 進行公私營合作. 相信無論是對於病人或者科研都有莫大的益處.

另外連不少病人都會問, 究竟香港有冇質子電療呢 (Proton therapy). 美國在15 20年前, 開始在全美各大力推行這種電療方法. 但其實當時質子是否真的好過平時的x光電療呢? 實在沒有足夠的科學證據. 現金世界公認質子電療可能膠有好處的, 是某些兒科腫瘤, 又或者時頭頸和腦部的一些腫瘤. 但在美國, 大部分的質子電療其實到時用來治療前列腺癌, 因為以往認為利用質子電療前列腺癌可以大大減輕負作用. 所以美國的質子電療中心在過往十多年開到差不多有30間. (美國醫療始終係市場主導).

但是在近這五年, 因為發現原來質子電療治療前列腺癌其實並沒有確切的證據證明畀x ray傳統電療更好, 而且費用和機器維修費非常昂貴. 而且一般的x ray 電療治療前列腺癌技術越嚟越好, 副作用本身都已經好輕. 而且價錢較便宜得多. (當然仲加埋以上所講的MR Linac的出現). 所以質子電療治療前列腺癌, 已經係慢慢地不受歡迎.引起近這幾年美國的質子電療中心有部分出現財困而倒閉…..

所以在引入新技術的時候, 也要小心去衡量是否真的有科學證據證明有優勢. 但我同意, 有時是雞先和蛋先的問題. 若然香港沒有這部機器, 就沒有可能進行這方面的研究, 那就永遠冇辦法知道質子電療實際優勝之處在何方. 英國和新加坡都有同等諗法. 所以他們在2019, 2020年左右, 都已經每個國家引入了兩部質子電療, 除了為病人需要外, 亦為了保持在科研上的領先位置.

至於香港, 暫時養和醫院正在安裝質子電療, 醫管局方面未有計劃.

此外仲有重粒子電療 (例如是碳粒子), 暫時這種技術在日本最為先進. 價格甚至被質子電療還要昂貴. 已知的事, 這種電療可能在胰臟癌當中作用較為顯著.

(待續)

蘇子謙醫生 (臨床腫瘤專科)