晚期肝癌一線治療突破 免疫治療組合為患者燃希望

肝癌堪稱「隱形殺手」，病發初期大多缺乏明顯病徵，患者確診時病情往往已屆中晚期，錯過根治性手術的最佳時機，加上肝癌對化療反應欠佳，以致治療上相對困難。根據香港癌症資料統計中心最新數字，本港在2018年共有1742宗肝癌新症，在十大常見癌症中排行第五，其中1487人被奪去性命，佔癌症總死亡人數的0.2％，情況不容小覷。

肝癌的高風險族群包括乙型或丙型肝炎患者、長期酗酒的肝硬化患者、由肥胖、糖尿病、高血脂症、藥物或化學物質造成的脂肪肝患者，以及具家族肝癌病史的人士等。臨床腫瘤科專科羅麗柔醫生建議高風險一族定期進行腹部超聲波檢查和抽血檢驗甲胎蛋白（AFP）指數。「早期肝癌無明顯病徵，當病情已屆中晚期則可能引起疲倦、食慾不振、右上腹脹痛和體重下降等現象，其他病徵包括由肝硬化併發的腹水、黃疸、食道及胃出血、肝昏迷和腎衰竭等；而肝臟腫瘤破裂則會導致內出血。」

長期酗酒的肝硬化患者是肝癌的高風險族群

肝癌治療 因「期」制宜 
羅醫生稱，在眾多肝癌分期系統中，巴塞隆納臨床肝癌分類（Barcelona Clinic Liver Cancer， BCLC）目前在全球最被廣泛應用於肝癌預後的標準評估，並可作為選擇治療方案之依據。BCLC根據腫瘤的大小、數量、血管侵犯程度、肝功能（Child-Pugh 分級）和患者的體能狀態（ECOG評分）分為 A、B、C及D四個階段。「早期肝癌患者能透過手術切除腫瘤；B期患者一般沒有出現病徵，但腫瘤較大或有多顆腫瘤，治療以肝動脈栓塞化療（TACE）為主，近年亦有學者提出提早考慮使用全身系統性治療，尤其是對TACE反應不理想的患者。

C期患者的腫瘤已侵犯血管，他們大部分在生活上仍可自理，但體能狀態已影響他們的工作，或癌細胞已出現轉移，建議使用全身系統性治療。」總括而言，不論是哪個階段，治療皆以延緩身體機能惡化為目標，包括癌症帶來的痛楚、腹脹和營養吸收轉差等，以最大程度地維持患者的生活質素。

「免疫治療組合」為無法切除或轉移性肝細胞癌患者提供了額外的治療選擇

免疫治療組合突破晚期肝癌治療困局
晚期肝癌主要使用全身系統性治療，惟它對傳統化療「軟硬不吃」，成效強差人意。隨後，醫學界研發出治療肝癌的口服標靶藥，包括「索拉非尼」（Sorafenib）和「樂伐替尼」（Lenvatinib），它們都是具有抗細胞增殖和抗血管增生的多激酶抑制劑，成效雖然比傳統化療理想，但患者的存活期中位數也僅約一年。為了彌補這方面的不足，醫學界鍥而不捨地對晚期肝癌的治療進行研究，而近年平地一聲雷的「免疫療法」正被寄予厚望。目前，其中一款針對肝癌的免疫療法藥物已被美國食品藥品管理局（FDA）核准，與抗血管增生藥聯用（下稱「免疫治療組合」），為無法切除或轉移性肝細胞癌患者提供了額外的治療選擇。

羅醫生解釋：「由於癌細胞會癱瘓T細胞的正常功能，免疫療法就是利用藥物重新激活T細胞，使其恢復識別和攻擊癌細胞的功能，從而達至抗癌的效果；抗血管增生藥則能從多角度阻截腫瘤生長的訊號傳導通路和血管生成，改善免疫療法的效果，兩者相輔相成。有大型第三期臨床試驗結果證實，使用免疫治療組合的患者，一年存活率達67.2% ，較使用傳統標靶藥物Sorafenib的54.6％高出不少，誠然是晚期肝癌一線治療的大突破。」副作用方面，免疫治療組合的

副作用是可控的。「不良事件與兩種藥物單獨使用時相似，故可利用先前的經驗予以處理。值得注意的是，如本身患有免疫系統疾病，或最近曾經心臟病發作或中風的患者，便不適宜接受免疫治療組合。此外，由於免疫治療組合有潛在的出血風險，故患者在療程開始之前需先接受胃鏡檢查以策安全。」

醫生的話
肝癌無疑是一種令人聞之色變的疾病。在我過往的臨床經驗中，不少肝癌患者都是正值壯年，上有高堂，下有妻子。昔日，晚期肝癌患者的存活期僅以月計，因為每當要向患者宣佈壞消息的時候，作為醫者的心情也難免感到沉重。儘管後來有標靶藥物誕生，但治療效果只屬一般，患者的存活率未見顯著改善。隨著免疫療法出現，為晚期肝癌患者帶來新的希望，部分患者的病情更能受控達數年之久。數月與數年之差，對患者的意義重大，因為這給予他們更長時間去完成自己的心願。我曾目睹一位任職編劇的患者，他單單使用免疫療法，在與肝癌奮戰的數年間完成了他的最後一部劇本──這就是免疫療法運用得宜的效果。我期望免疫治療組合能再下一城，為晚期肝癌患者開拓前路。

羅麗柔醫生 臨床腫瘤科

癌症會遺傳嗎? 拆解婦科癌遺傳性基因檢測疑惑

每年10月是國際乳癌宣傳月，大家除了關注乳癌外，其他的婦科癌如子宮頸癌、子宮體癌和卵巢癌等亦不容忽視。在2018年香港癌症統計概覽顯示，女性乳腺癌新症個案上升 了5.6%，子宮體癌新症更上升了 8.2%。

家族中已有癌症患者的女士不禁會擔心患癌風險是否比人高，事實上，有些癌症確實有家族遺傳現象，但是，這並不是代表所有癌症都會遺傳。遺傳風險較高的癌症有乳癌﹑卵巢癌﹑子宮體癌﹑大腸直腸癌﹑前列腺癌等。以遺傳性乳癌及卵巢癌為例，如果帶有BRCA 基因突變者，終其一生患上乳癌的機會上升至69%至72%，患上卵巢癌的機會則約 17至44%。

 高風險人士應盡早進行癌症風險基因檢測
遺傳性或家族性癌症病人的常見特徵包括多發腫瘤 ﹑早發腫瘤 ﹑罕見腫瘤 ﹑患有已知的先天基因疾病及家族多人患癌。現時，醫學界只建議為高風險癌症患者及已驗出帶有基因變異癌症患者的家庭成員，進行遺傳性癌症基因檢測，其他非癌症或沒有家族史的普通市民不應盲目接受基因檢測。

20個基因與婦科癌息息相關
BRCA1 和 BRCA2是最常見引起乳癌及卵巢癌基因變異，但是根據外國遺傳性乳癌研究， BRCA1/2 基因突變只佔60%，其他基因的先天突變佔多達40%，所以只檢測BRCA1/BRCA2並不足夠。根據NCCN 腫瘤學臨床實踐指引的建議，與遺傳性乳癌、卵巢癌和子宮癌相關的高至中風險基因一共有20個，亦包括TP53、BRCA1、BRCA2與PTEN、RAD51C、CHEK2。

在進行癌症基因檢測前應由接受專業訓練的遺傳諮詢顧問或醫生了解您個人及家族的病史後，給予是否需要接受檢測及檢測什麼的建議，另外亦要選擇專業且正規的基因檢測中心進行檢驗，並由遺傳諮詢顧問或醫生來解釋報告及跟進。

我的一位乳癌病人，她乳癌發病時為40歲，家族中多人患癌。她有一名廿多歲的女兒，整天也擔心自己會否像媽媽一樣患上癌症。媽媽在進行基因檢測後，驗出帶有PALB2基因突變，這亦代表女兒亦會有一半風險帶有PALB2基因，有機會比一般人患上有更高風險患上乳癌。一旦女兒亦驗出帶有相同基因，她便有需要比一般人提早於30歲開始進行乳癌篩查。

雖然基因遺傳是患上癌症中一項重要的因素，但後天的預防也不能忽略。帶有遺傳性癌症基因並不一定會患上癌症，最重要就是可以讓自己及家人盡早了解清楚身體的狀況，及早採取預防措施，如生活習慣上的轉變及持續監察及檢查甚至治療，以減低晚期癌症的發生和降低癌症相關的死亡率。

吳雲英醫生  ( 臨床腫瘤專科 )

乳癌瑣碎事 （15）：如何減少補骨針引起的骨枯風險？

上一篇文章提及到乳癌病人在不同的治療時期要使用補骨針，以減少骨質疏鬆或骨轉移所引起的併發症風險。既然補骨針目的是補骨，為何又會變相擔心有骨枯風險？

雙磷酸鹽（Zoledronic Acid）及仿保骨素（Denosumab）素透過抑制噬骨細胞的功能，同時令噬骨細胞自我凋亡，從而抑制骨頭的破壞過程，減慢骨質流失。隨着藥物抑制噬骨細胞的時間延長，骨重整機制也受到嚴重抑制，當骨頭受傷或感染後，比較難修復，產生壞死的機會也增加。由於顎骨新陳代謝率較體內它處為高，口腔黏膜較薄，如有拔牙或佩戴活動假牙則容易造成傷口，加上口腔內充滿細菌，容易引發傷口感染，有機會引起其他嚴重併發症。

癌症資訊網慈善基金顧問醫生 臨床腫瘤科專科醫生 黄麗珊醫生

醫徹中西：癌症要戒糖嗎？（下）

上兩期講癌症食糖的理論基礎，以及西醫對於癌症食糖的看法；也講述了「升糖指數」和「升糖負荷」兩種概念。今期將從中醫角度再作解釋。

甜食生「濕」 黏連難纏

中醫如何看待甜食？

中醫認為各樣的甜食都產生「濕」。平日我們經常聽到「濕滯」、「濕熱」，究竟「濕」是什麼？簡單來說，濕是身體的廢物、無用的廢水。經常食糖分高的食物，脾胃難以消化就會產生濕，濕的特性是黏連、纏綿難癒，即俗稱的「好難清」，就像廚房裏抽油煙機的油漬，往往難以清除，而且要很多時間才可以洗乾淨。當濕愈積愈多的時候，同一時間會產生「熱」。熱，類似西醫學中所講的發炎。濕熱兩者互惠共存，難以一時清除。所以俗語常說「濕滯濕滯」表示麻煩事，其實已經意在其中。

慢性炎症 中醫視作濕熱

西醫所講的很多慢性炎症，在中醫看來都是濕熱，舉例說，反覆性尿道感染、大腸自身免疫發炎症、皮膚的各種瘡瘍等。那麼慢性發炎和癌症有什麼關係呢？在二○一○年著名學術期刊《細胞》當中重新提出了癌症產生的十項特質（hallmarks of cancer），其中新增的一項就是長期發炎。最明顯的例子就是胃癌。現在發現胃癌不少是因為胃部感染幽門螺旋桿菌，引起慢性發炎，最後變成腫瘤。又例如克隆氏症和潰瘍性結腸炎，大腸因為受到自身免疫力攻擊而長期發炎，增加了患大腸癌的風險。所以這些病人要定期進行腸癌篩查。又例如下肢皮膚長期潰瘍亦有可能變成癌症。所以長期發炎可以是致癌的，中醫往往就會叫患者減少進食產生濕熱的食物，和現代對癌症的認識有異曲同工之妙。

所以從中醫的角度，癌症病人其中一樣需要戒口的是各類甜食（當然亦有其他食物需要戒口，有機會再詳談）。一些糖分較高的生果，很多時亦是產生濕熱的食物，例如是菠蘿和芒果，這一類生果要盡量減少。過往傳統西醫一般不重視戒口，但近年已經有愈來愈多研究證明，升糖指數高的食物，會增加身體發炎反應。這就解釋了為何普通市民都注意到，進食某些食物後，皮膚病例如濕疹、暗瘡會加重，其實都是發炎反應增加的表徵，和中醫戒口避免進食熱氣食物是一脈相承。

至於米飯等碳水化合物，適當進食是必要的。現代營養學認為糙米溝白米好，中醫亦認為單吃紅糙米，身體會較為乾燥，兩種均衡進食是必須。
對於有人建議完全戒糖，其實不少中藥當中亦含有糖分，例如人參、西洋參和生地黄等，可見中醫都不是主張完全戒糖。
癌症病人的飲食忌宜絕對是一樣非常複雜的課題。希望這三期專欄文章，為大家打破一些迷思。

蘇子謙醫生 (臨床腫瘤專科及註冊中醫師)

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醫徹中西：癌症要戒糖嗎？（上）

醫徹中西：癌症要戒糖嗎？（中）

文章出處: 明報

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醫徹中西：癌症要戒糖嗎？（中）

上一期談到癌症和糖分的關係，簡單講述了「癌症食糖」這個理論的生物化學基礎。有醫生朋友問，為何看了全文，仍然未到「戲肉」。我不是刻意賣關子，而是感到坊間很多癌症資訊，並未把前文後理仔細說清楚；再加上以訛傳訛，令到很多概念扭曲，最後苦了病人。英文有所謂「a little knowledge is a dangerous thing」，此之謂也。

究竟糖分和碳水化合物，會否使癌症快速生長？很多食物含有碳水化合物，但有不同的升糖指數（Glycemic Index，簡稱GI）和升糖負荷（Glycemic Load，簡稱GL）。

高GI高GL食物 增癌症風險

近年愈來愈多科學研究發現，高GI和高GL的食物，會增加某些癌症的風險。

高升糖指數的食物，食後會急速提升血糖，身體因而反應性釋放胰島素。胰島素會命令身體各種細胞，把糖分從血中吸收，從而令血糖保持一個穩定水平，這是胰島素最基本的作用。但是，胰島素亦有類似生長因子作用，細胞生長因子（growth factors）正是刺激癌細胞生長的重要元素。胰島素亦會增加另一種細胞生長因子的活性和有效性，這就是類胰島素生長因子（insulin-like growth factor，簡稱IGF）。長期進食高GI和高GL食物，血液中胰島素和IGF偏高，刺激癌細胞生長，減低癌細胞凋謝速度，刺激男女性荷爾蒙的分泌，從而提高了某些癌症風險。所以，癌症和糖分的關係，涉及非常複雜的機理，並非簡單說「癌症食糖」。

血糖和胰島素長期偏高，會造成胰島素耐受性，同時間亦會導致肥胖和二型糖尿病。所以，肥胖是很多癌症的重要風險。近來研究指出，進食高GI和GL食物，增加患上乳癌、子宮內膜癌、腸癌、肺癌和前列腺癌風險。聰明的讀者可以看到，這些癌症與肥胖密切相關。當然很多研究報告仍然存在一些不確定性，因為科學上要確認環境和食物對癌症的影響，需要長時間研究。正如吸煙引起肺癌，也經過幾十年的研究才能證實。

那麼，有人提出癌症病人戒糖和碳水化合物是否可取？

碳水化合物不宜完全戒

首先，無論正常細胞或癌細胞，主要有三種途徑提取能量，分別是糖分、脂肪酸（從脂肪分解出來）和酮（ketones，由脂肪和蛋白質分解出來）。大腦只能利用糖分和酮來產生能量，所以血糖過低很容易影響大腦功能甚至暈倒。如果要減低碳水化合物的進食，必須同時提高脂肪和蛋白質吸收，否則可令病人營養不良，影響治療效果。其實並不是各種碳水化合物都不可以吃，升糖指數較低的糙米、印度香米等全穀類，因要經過較長的消化程序，血糖不會迅速飈升，從而避免胰島素和IGF大量提高。因此我並不建議完全戒掉碳水化合物。

甜食方面，例如汽水、蛋糕、雪糕、餅乾、白糖或其他甜品等，建議病人完全戒掉。理由是這些食物本身沒有營養價值，同時引起肥胖，提高心臟病發風險，若可能透過上述機理刺激癌細胞生長，就更加不值。但必須提醒病人，改變飲食習慣時，必須緩慢進行，不可操之過急。因為見過不止一個病人，一下子戒掉所有碳水化合物而出事。

正如中醫所講「以平為期」，着重平衡，着重王道，操之過急或極端方法醫病的霸道方法，並不符合中醫概念。下期將從中醫角度再談。

蘇子謙醫生 (臨床腫瘤專科及註冊中醫師)

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文章出處: 明報

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醫徹中西：癌症要戒糖嗎？（上）

一個患上胰臟癌的老婦，得病後家人帶她去尋求一位名中醫的意見，名中醫建議戒碳水化合物，認為「癌症食糖」，沒有糖分，癌症便會自然會死亡。戒了幾天碳水化合物後，老婦因為低血糖暈倒入院。家人甚為後悔。

日常工作中，常常會被病人問到，癌症病人是否要完全戒糖？完全戒食碳水化合物？根據筆者所知，坊間有不少出名的中醫，會叫病人戒糖，甚至避免進食所有碳水化合物，例如白飯、麵包等，因為碳水化合物在體內分解為糖分。目的是利用戒糖禁食的方法，去「餓死」癌細胞。

究竟這種講法在中西醫兩方面是否有道理？

首先從基礎細胞學講起。無論是癌細胞或是正常細胞，糖分是大部分細胞的主要「食糧」，為細胞的生存和各種功用提供能量。修讀生物化學的人都知道，糖分進入細胞後主要經過兩個部分分解為能量。第一個部分Glycolysis，在細胞液中進行，這部分產生的ATP（細胞能量的單位）較低，但好處是速度快而且不需要氧氣；第二部分需要線粒體的幫助（線粒體就等於細胞內的工廠），這部分產生很多ATP，但是亦需要很多「成本」，這些「成本」就是氧氣。

癌細胞「搵快錢」 需大量吸糖

正常的細胞，兩部分分解作用同時進行，因為氧氣供應充足，所以可產生大量ATP。癌細胞生長太快，很多時候沒有足夠的血管去提供氧氣，這情况特別在很大的腫瘤和腫瘤中心地帶更為明顯。於是癌細胞主要透過第一部分分解糖分，即在缺氧情况下進行糖分分解，學名是anaerobic respiration。這樣可以給癌細胞極大好處，就是即使在缺氧的情况下仍然能夠生存和生長。

約在100年前，德國科學家諾貝爾得獎者Warburg發現一個非常有趣的現象，就是癌細胞即使在有氧氣的情况下，仍然偏向使用anaerobic respiration。這個現象後來稱為Warburg Effect。簡單來比喻，癌細胞消耗糖分，採取「搵快錢」的方法；即使你給了「成本」（氧氣），癌細胞並不偏向使用這些成本去產生更多ATP。因為若然只是使用第一部分分解（anaerobic respiration），雖然性價比低（產生較少ATP），但是速度快，對於快速生長的癌細胞，有莫大好處。

所以癌細胞和正常細胞相比，要產生同等分量的ATP，需要更加多糖分。亦因此癌細胞吸糖的能力比一般細胞高。驗測癌症的正電子掃描（PET scan），就是注射一種特別糖分，藉此分辨身體不同地方吸收糖分的高低，來斷定癌細胞的位置和活躍程度，高活躍的癌細胞，吸糖能力最強；但亦有些癌症並不十分吸糖，例如腎癌和前列腺癌。這就是為什麼有些人認為「癌症食糖」這個理論的根源。

另一方面，因為癌細胞用上Warburg Effect這種搵快錢的方法，糖分的能量不能完全分解，會產生一種副產品——乳酸（lactic acid）。乳酸是一種酸性的物質，會令癌細胞的周圍環境（micro-environment）較為酸性，有研究證實在這種酸性的環境中，白血球中的淋巴細胞不能正常運作，令殺死癌細胞的免疫力因而降低（另外，因為癌細胞搶了糖分，淋巴細胞不夠能量工作，亦是其中一個原因）。但這裏講的酸性，是指癌細胞周圍的一個微環境，和血液中的酸性並不是同一回事。所以有人提出服用較鹼性的物質來抗癌，看來未必能夠達到預期的效果。

那麼，癌症病人應否避開糖分和碳水化合物？在餓死癌細胞的同時，會否同時餓死正常細胞？有否科學證據？中醫方面有何看法？

下回分解。

蘇子謙醫生 (臨床腫瘤專科及註冊中醫師)

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文章出處: 明報

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