作者：cancerinfo-admin

上一回提到晚期癌症病人及其家人可能需要決定會否在病人進食得不良好時接受人工營養。明白眼見自己、或眼見家人日漸消瘦，難免感到痛心和難受。遇着這個情況時，應該怎樣處理營養的問題呢？這一回就跟大家淺談進食得不良好的原因、什麼是人工營養、做決定時的不同考慮和替代方案，希望能夠打破某些迷思，幫助晚期癌症病人和其照顧者做最適合自己的決定。

晚期癌症病人可能因為各種不同原因而未能進食得宜，而改善背後的原因可能有助改善病人的營養問題。例如透過止痛藥和其他止痛方法，解決因為癌痛而胃口不佳。不過使用某些鴉片類止痛藥可能令病人神智不太清醒或作嘔，繼而胃口不好，所以便要在其中取一個平衡。某些病人則可能因為吞咽困難，而變得難以進食。透過言語治療師的幫助，可能可以改善吞咽困難的問題，但則未必能夠完全根治吞咽困難的來源。至於因腸阻塞而未能進食的病人，可能可以透過手術舒緩腸阻塞。但是在晚期癌症病人中，這場手術只能減少腸阻塞的症狀，而不能根治病情。衡量是否接受該手術，便要看看病人願意和能夠承擔多少風險，及手術有多少益處。

倘若平衡各方面後，未必能改善進食得不好的背後原因，亦可以考慮人工營養。人工營養主要分為兩種——「腸道營養」和「靜脈營養」。「腸道營養」最常見的方法就是經鼻胃喉把營養注進胃部。這個方法較適合因為吞咽困難但是腸道吸收能力正常的病人使用。由於營養經腸道吸收，所以較接近正常的營養攝取過程。可是插鼻胃喉是要把一條膠管經鼻腔、喉嚨、食道、一直放進胃部裏面，而且一直處於這個位置。病人可能會感覺較辛苦，而且亦有機會在放置鼻胃喉時，令病人不適嘔吐，導致吸入性肺炎。「靜脈營養」顧名思義是經靜脈把營養注入血液，不需要經腸道吸收營養，因此適合未能經腸道吸收營養的病人使用，例如是腸阻塞的病人。短期的話可使用手部的靜脈，而較長期的話可使用接近頸部的頸內靜脈或鎖骨下靜脈，但有機會傷及頸部附近的組織，例如導致氣胸。而由於經血液輸送營養有機會一併輸送了些微生物，可導致發炎甚至敗血病。兩種營養皆有機會導致病人電解質不平衡、血糖過高、過低等情況。

以上各方案都存在不同利弊，所以在考慮如何改善營養時，便要平衡解決方案的得益、入侵性程度和風險、病人的生活質素、及在最後這段日子中最重視的是什麼等等。這些決定都沒有對或錯，需要根據病人及其家人的價值，從中作一個最適合的平衡。所以在病人仍然清醒，而且清楚了解接受自己的病情後，與家人好好商議和表達自己的意願，訂立最適合自己的方案是最理想的。當然明白這些話題並不容易啟齒。 想了解多一些與晚期病人溝通的技巧，可參閱這系列中第一回的文章《人生課題（一）至親與晚期病人的溝通技巧》。

倘若病人未能清醒地為自己作決定時，家人難免感到無所適從。其中一個原因便是擔心不選擇某解決方案或人工營養，會親手「餓死了病人」，但又不想病人承受不適和風險。其實數據顯示，使用人工營養與否，並不會改變晚期癌症病人的壽命和生活質素。癌症病人的離去，並不是因為餓，而是因為本身的癌症導致器官衰竭。營養攝取不足並不是導致晚期癌症病人離去的直接原因。而且晚期癌症病人因為身體機能逐漸減慢，而且減少了活動和能量的消耗，所以未必會如大家一樣感到肚餓。即使使用了人工營養，如果病人的身體機能已經較慢，也未必能夠充分吸收和使用營養，逆轉體重的下降。家人無需為病人做這個決定而感到內疚，相反可以考慮的是病人的生活質素，和假若病人仍是清醒的話會有可意願。

除了以上方案外，其實還有其他方法可以舒緩病人的不適，同時避免人工營養的風險，提升病人的生活質素。胃口不好但仍能自行進食的病人，可選擇在想吃時才自行進食，減少入侵性的醫學程序。家人可根據病人的喜好為病人準備他們喜歡的食物。這樣病人便能舒舒服服地度過最後的日子，及在想吃時淺嘗自己喜歡的食物。吞咽有困難的病人吃喝東西有吸入性肺炎的風險。不過如果病人及家人都明白風險，而病人仍希望淺嘗自己喜歡的食物，可選擇格外小心地自行進食或被餵食。而如果病人喝東西的能力較差的話，可小口小口地濕一濕病人的口，解決口乾的問題，或加少量凝固粉協助吞嚥。市面上亦有一些味道和外表看似日常美食，但實質上是較容易吞嚥的食品供病人及其家屬購買。即使病人吃不下很多，也絕對不用感到氣餒。這樣做的重點並不是要強逼病人吃下多點食物提升病人的體重，而是讓病人淺嘗喜歡的食物，和感受家人的關愛。除了提供身體上的營養，更重要的是心靈上的營養。

無論你們最後作出任何決定，都希望能夠本着以病人的意願和舒適為大前提，並且透過溝通作出最適合病人的決定。明白照顧者難免會為此感到有壓力，不過希望了解更多，和釐清某些迷思後，能減輕一些你們肩膊上的重擔。溫馨提醒大家以上資訊謹供參考，每位病人的實際情況都不同，詳情請諮詢自己的主診醫生。最後祝福各位即使身體上的營養未必最得宜，心靈上的營養依然充足，能互相扶持走過這段路！

參考資料：

1. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/palliative_core.pdf
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4792116/
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8411064/
4. https://www.theprojectfuturus.com/

上一回跟大家提到與晚期病人溝通時要注意的技巧。明白照顧者一方面要照顧病人，另一方面要兼顧自己的身體和情緒可能會感到吃力，所以這回便跟大家分享一下照顧病人同時照顧自己的方法和鼓勵說話。

面對着至親的病情，照顧者常見的情緒便是內疚。可能是內疚沒有及早發現病人的情況、或是沒有加以催促病人出現不適時求診。可是即使照顧者對病人一直照顧有加，事實上某些癌症是未必容易發現的，而某些情況下即使提早了求診也未必會改變狀況，所以不必過分自責。另外照顧者可能是內疚除了照顧病人外，生活上仍要兼顧其他各方面。其實照顧者兼顧兩者，可能可以減少病人覺得自己耽誤了照顧者原有的生活，而照顧者亦能有自己的空間， 所以不必為自己仍在工作或照顧自己的家庭而感到內疚。

另一常見的情緒便是壓力，尤其是覺得凡事皆要盡善盡美，甚至把病人情況轉差歸咎於自己未有提供最完美的照顧。而且認為無論是衣食住行都要做到一百分，才能避免病人情況轉差。事實上就算照顧已經一百分，生老病死這個自然定律也未必能夠被阻礙。可是你的努力並不是徒勞無功，因為你能夠幫助病人無論是身心靈上都得到舒緩， 並且用愛陪伴着病人走人生路。世上其實並沒有所謂「最好的照顧」的。只要照顧者衷心愛護病人，即使病人沒有表達出來，其實也必定能感受到照顧者已盡力照顧他們。即使未做到所謂一百分，其實一心一意為病人努力已經很好了，所以不妨拍拍自己的肩膊給自己一些鼓勵。

除了自身的情緒外，照顧者常見會與病人產生一些衝突，因而感到氣餒和無奈。要解決與病人之間的衝突，便要嘗試了解病人自身的意願，從而平衡病人的心意和照顧的方法。例如照顧者可能為了病人能有充足的營養便不斷為病人烹調進補的食物，或是避免病人接觸油炸食品和致癌物質，只容許病人進食白粥。可是病人可能視吃東西為人生的樂趣，以嘗試不同的美食為堅持下去的動力。明白照顧者的原意是為了病人的健康着想，但過了火的時候，一方面病人可能過分進補、或者營養攝取不夠均勻， 而另一方面病人亦感到被壓抑管制，破壞了與照顧者之間的關係。要在兩者之間取得平衡便先要了解病人的意願，然後雙方作出協調。例如一星期中大部份時間都進食對健康良好的食物，吸收各方面的營養，而間中容許病人接受「獎勵」——吃一些未必很健康但是病人喜愛的食物。這樣病人一方面能意會照顧者為自己着想，另一方面生活上亦能得到樂趣，而雙方的關係亦能得以改善。減少一些衝突和修補一下關係，照顧者自然也活得輕鬆一點。

有時照顧者可能會覺得自己被夾於病人和其他家人之間， 一方面病人可能覺得照顧並不符合自己的意願，另一方面其他家人可能質疑照顧者的做法。面對不同的分歧，大家可以把焦點放回共同的觀點上——就是都是希望給予病人最好的照顧，一路同行。建基於這個共同觀點，家人可以召開家庭會議，細聽病人個人意願和各持份者的看法， 同時由主要照顧者將醫護人員提供的醫療資訊分享給家人聆聽，使大家都能根據客觀的資訊和病人的意願，為病人作出最適合的決定。當中一些較難決定的事情包括晚期病人若未能自行進食的時候會否拒絕體外營養、心肺停止時會否拒絕心外壓急救、病人希望在什麼環境渡過最後的日子及會否選擇在家離世。以上都不是容易的決定，但是鼓勵大家都能透明坦誠地把自己的想法說出來，共同為病人湊算如何作出最適合的決定，和為決定作準備。這樣便能把矛盾減少，和將焦點重新集中於一起與病人同行。

作為照顧者，往往都把心思精力放在照顧他人身上，有時可能會忽略了照顧自己。而且當身邊的家人朋友都在集中於病人的照顧，可能也會忽略了照顧者的身心健康。要知道照顧好自己才能好好照顧別人，所以如果察覺到由於忙碌過度而身體轉差，或者長期受壓未能入睡或情緒緊張，絕對可以向他人求助。在照顧病人的路上，照顧者並不孤單。照顧晚期病人需要不少體力和心力，所以如果覺得吃力的話，可以考慮尋求紓緩治療團隊的協助，例如由護士上門照顧病人一些醫療需要、由醫務社工協助尋求經濟援助、與醫護人員傾訴壓力及獲得適當的幫助和支持。

最後很想跟每一位照顧者說你們已經做得好好了，而且知道你們都很愛錫病人。這個世界上無需追求所謂最完美的照顧。有你們無私的付出，相信配合與病人和家人良好的溝通，及在有需要時尋求醫護人員的協助，必定能並肩與晚期病人同行，給予病人最適合的照顧。你們在這路上亦並不孤單！ 下一回將會再與大家分享和晚期病人做決定時可考量的資訊。敬請密切留意！