作者：Dave

從辦公室政治看癌細胞運作

黃曉恩醫生 進階篇 發表留言 四月 20, 2018 0 分

有位癌友是科學發燒友；從兩年前確診晚期癌病以來，她用心自學有關的新科技，亦自然是我這網站的擁躉！近來她進行腫瘤全面基因體分析後，又來問我有沒有更全面的檢測，讓她更了解自己的腫瘤及選擇最適合的治療方案。全面基因體分析一次過檢測三百至四百個與癌症有關的基因變異，並驗出微衛星不穩定性及腫瘤突變負荷，基本上夠全面了；但離開掌握癌細胞運作的所有機理，還差得遠呢！

從基因到蛋白

我們又要重溫一下生物學。一個細胞就像一家公司，基因是幕後主腦、動口不動手的策劃人，而蛋白就是前線員工、負責執行的打手。把信息從策劃者轉達到執行者，靠個中間人，叫信息RNA。策劃者傳訊給中間人的過程叫轉錄—以基因的一段DNA為模板，相對應的游離醎基一個一個沿著DNA停泊形成一串序列，再連接起來成為信息RNA。然後中間人傳訊給執行者，這過程叫繙譯—把信息RNA上的醎基序列解碼，每三個醎基代表一個氨基酸，氨基酸再連合成蛋白。上樑不正下樑歪，壞基因產生壞蛋白，任務是傳達生長及不死訊息給癌細胞，癌細胞便不受控。

辦公室政治的類比

如有雷同，實屬巧合。在辦公室世界裡，前線執行者分毫不差地實現幕後策劃人原來的計劃，幾乎不可能，癌細胞裡亦如是。

首先，策劃者會受許多人事牽制，未必會如實把計劃授予中間人，有些細節上三緘其口，有些時候又誇大其詞。癌細胞裡，一些情況會影響基因的表達，有時激活有時滅活，並不影響基因本身。這情況稱為表觀遺傳。

此外，無論中間人還是前線執行者都未必按指引勤勞地工作，但有些同事又會選擇性地過份熱心，或狐假虎威、假傳聖旨。癌細胞的轉錄體(即所有信息RNA)及蛋白分析，未必符合基因體預期，反而可能矛盾。例如某基因擴增，理應導致信息RNA及蛋白增多，現實卻未必。

還有，前線的工作軌跡，如他們浪費紙張令碳排放上升，或消耗咖啡杯麵，都影響工作表現。在癌細胞，這叫代謝組學。

最後，其他公司的表現都有關。癌細胞亦會受腫瘤微環境中，其他細胞如免疫細胞等、生長激素及物理因素等影響。

全方位了解癌症，除了基因體，還可以包括表觀遺傳、轉錄體、蛋白體、代謝組及腫瘤微環境檢測。話雖如此，技術亦可行，但要說臨床應用，暫時基因體檢測已算全面了。

標靶接力賽

黃曉恩醫生 實戰篇 發表留言 四月 18, 2018 0 分

「中了！」她舒一口氣，立時放鬆在診症室的椅子上。

這是兩年前的情景。當時她剛過五十歲生日，即確診第四期非小細胞肺癌，肺部及骨骼都有多發轉移瘤。她從不吸煙，是亞洲女性，患的又是腺癌，頗大機會帶有EGFR基因變異，適合以相對應的標靶藥物治療。加上她存有誤解，認為化療有百害而無一利，對化療極為抗拒，所以在等待基因報告的過程特別焦急。

中了！她的腫瘤果然帶有EGFR第19號外顯子缺失，她如願起用標靶藥。兩年來病情受控，除輕微肚瀉外，她與常人無異。她在公立醫院覆診，有空便過來我診所閒聊。

抗癌路上，病情的起起伏伏總不能避免。她現時頸上長出了新的淋巴結，全身素描更顯示腦部轉移。醫院給她進行EGFR基因T790M變異檢測：這種在腫瘤新增的變異是用過第一、二代標靶藥後來產生抗藥性的主要原因，卻有望用第三代標靶藥對付。可惜這次如意算盤打不好了，報告並無這種變異，公立醫院自然按正常程序建議她轉用化療，並腦部電療。她不服氣，又來找我。

我提議她進行更全面的基因檢測，結果發現了MET基因擴增，而這很可能就是抗藥性的原因！事實上，這雖不常見，醫學文獻上卻有提及。由於她堅決不用常規化療，我們決定試驗性地結合第三代EGFR標靶藥及MET抑制劑治療。效果非常理想，頸部淋巴消退，連腦部的轉移瘤都縮小，她又重拾自在的生活了。

非常凶悍的腹中塊「肉」

黃曉恩醫生 實戰篇 發表留言 四月 15, 2018 0 分

寬鬆的衣物遮蓋不了她略略隆起的肚子，地鐵關愛座的座上客都連忙給她讓座，她只有尶尬地示意不用。她三十出頭，是兩子之母，才誕下幼子一年，胖肚子恐怕只是進補太多之故吧。後來連自己都發覺有點不對勁，對了，還有點作悶作嘔：丈夫是行船的，數個月才能一聚，不可能又懷孕了吧！

電腦素描檢查發現，小腸附近有個近二十厘米的腫塊，阻塞著上游的胃部，是她噁心的原因。手術後病理報告顯示，這並不是普通小腸腺癌，卻是源自腸繫膜的惡性平滑肌肉瘤，是軟組織肉瘤的一種，極之罕見，而且非常凶悍。

手術後，丈夫才從外地趕到回來，剛來得及陪伴太太聽我講解病理報告。噩耗接踵而來，進一步檢查發現肺部多處有轉移瘤，只能用藥物加以控制，無望徹底根治。夫妻倆雖看來稚氣未消，卻甚堅強，立即同意接受化療—是在軟組織肉瘤中符合國際指引的療法，可惜療效一般並不顯著。至於在這病症中通過美國藥管局認證的標靶藥物有兩種，其一可與化療結合並用，可惜尚未引進本港且費用高昂，而其二則適用於化療失效的情況。雖然兩者阻截特定癌症生長信息傳遞，但現時用法並不根據檢測出個別癌友獨特的腫瘤生物特徵，而是一本通書同樣用於所有同類肉瘤上，僅屬於「精準第一步」(參早前文章「精準癌症治療有多精準」)。

化療數個月後，效果不佳，肺部的腫瘤長大了。我們再接再厲，轉用上述第二種標靶藥，同時進行癌症全面基因體分析以求開闊再下一綫治療的可能性。但是我們暫無轉藥需要了！因為她病情受控良久，小兒子都三歲了。原來，基因檢測顯示她的腫瘤帶有FGFR1基因擴增，這很可能是腫瘤的驅動突變，亦剛好是現用標靶藥的靶點之一，正中腫瘤要害，是發揮療效的基礎。

假若我們一早進行基因檢測及使用這標靶藥，療效會否更佳，且免受化療副作用之苦？這便不得而知了。但在罕見癌症例如肉瘤，國際研究數據缺乏，致癌基因突變可能性繁多，治療指引無法全部涵蓋，提早作全面基因體分析確是一個選擇。

活著，就有希望

黃曉恩醫生 實戰篇 發表留言 四月 7, 2018 0 分

她明知它以後會長伴自己左右，索性給起了個暱稱叫Clarence—跟它原來的名字一樣，都是以英文字母C起頭的。

她十多年前因為工作關係從英國來到香港。雖然這麼多年來她都把香港當成老家，甚至把本來在英國獨居的母親都接過來了，但她有她的堅持，例如只講純正的英語—當然在小巴司機完全聽不懂而車子快要不停站時，廣東話可以衝口而出。

四年前，它進入了她的生命，真名Cancer。是卵巢癌，還是透明細胞類：少於百分之五的卵巢癌由這種細胞引起，因有抗藥性並預後不佳而惡名昭著，一般第四期的五年存活率十分渺茫。

她接受手術並化療後復發，擴散到肺、肝、骨及淋巴。再化療無效，而BRCA1/2單一基因檢測驗出並無變異，並不適合用已經通過認證的PARP抑制劑。就在這急轉直下的情況下她首次到我診所求醫，我自然喑揑一把汗。我們進行腫瘤全面基因體檢測，結果發現了ARID1A缺失及PIK3CA兩種基因變異。有研究顯示ARID1A缺失與微衛星不穩定性有關聯，而免疫治療在微衛星不穩定性高的腫瘤特別有效；至於PIK3CA亦有相對應的標靶藥。雖然帶有基因突變並不保證免疫或標靶治療一定有效，而且兩種藥物都未在卵巢癌通過認證，但在沒有更好的治療方案下，我們決定一試。

這正中Clarence要害，癌細胞節節敗退！病情不但明顯改善，且維持了很長時間；她剛邁進確診後的第五年，狀態甚佳，還有上班、參與朋友聚會及照顧母親。其間病情一度有變，我們再次進行全面基因體分析，發現可能與抗藥性有關、新增的基因變異，從而發現可轉用其他針對性的藥物。

除了說英語外，活著是她另一個堅持。她告訴我，活著，就有希望；那怕癌症不斷變異突破藥物的抑制，只要能檢測出來，便有望使用新的藥物。這想法大概是過份簡單，但她堅毅的精神總是啟發醫者患者都繼續努力。

睡公主的短暫甦醒

黃曉恩醫生 實戰篇 發表留言 三月 29, 2018 0 分

二十八歲的小姑娘是爸爸媽媽的掌上明珠，爸爸媽媽大概都很想把她一直留在身邊。所以就算她不知從哪天起腦筋有點遲緩、手腳有點不協調，甚至要用輪椅代步，爸爸媽媽都極不情願帶她看醫生，就怕醫生把她一下子沒收到醫院去了。

其實爸爸媽媽心裡明白。就只欠醫生把嚴肅的判決宣之於口：腦癌。

可是我也別無選擇。她痿倒在輪椅上，四肢無力、意識不清，雙目無神下陷，皮膚乾燥發皺，似已滴水不進幾天，非收進醫院不行。

小姑娘患的是神經膠質母細胞瘤，是最具侵襲性的腦癌，預後並不理想。一般就算及早發現並用最激進的手術配合電療及化療，通常到六至九個月後便會復發，然後病情甚難控制；更何況她已病到晚期，生命即時受到威脅。

她接受手術把腦內腫瘤盡量切除，術後帶著一條腦室引流管，可以舒緩剩餘腫瘤及腦水腫導致的腦壓上升。她還未醒來，我們已發現腫瘤來勢洶洶的長回來，更把引流管堵塞了。連電療科的同事都認為她的情況不適合做電療，此時幾乎無計可施了。

基因檢測顯示，她的腦癌並不帶有MGMT促進子甲基化及IDH1/ IDH2基因變異。約三成腦癌患者有MGMT促進子甲基化，用某種化療效果更好，患者活得更長。至於IDH1/ IDH2變異，亦是利好因素；可惜小姑娘的腫瘤並無這些生物特徵。另一方面，檢測卻驗出BRAF基因V600E變異。這在腦癌的意義尚有待研究，亦暫無相對應的BRAF抑制劑通過認證作為腦癌的治療，但在黑色素瘤這卻是常見的變異，BRAF抑制劑是標準療法亦效果顯著。我們決定一試，開始了BRAF抑制劑及MEK抑制劑雙標靶結合治療。

又平常不過的一天，她的腳在被鋪覆蓋下動了一下，守在床邊的媽媽也毫不察覺。然後她說話了！媽媽沒有好像電視劇的情節般大聲叫喚醫生來檢查，卻有一顆淚水從眼眶溢出。

接著幾個月，雙標靶治療發揮了效用，她的說話和活動能力明顯進步。最後她仍是離世了，但睡公主的短暫甦醒是一家人最美的時光。

千里尋醫的神州俠侶

黃曉恩醫生 實戰篇 發表留言 三月 29, 2018 0 分

這對從國內來港就診的神「州」俠侶讓我印象很深。先生理了平實的短髮，鼻樑上架著眼鏡，文質彬彬的，總是保持著禮貌的微笑。太太單名「彥」字，隱約散發著現代女性的堅靱，在先生面前卻又特別溫柔。先生把她喚做「彥兒」，兩口子從老家遷到天津再到海南，然後來到香港。

她的病來得很急。四十多歲，身體一向健康，也沒有吸煙習慣。數個月前，以為感冒未清，誰知檢查後發現的竟是晚期非小細胞肺癌，轉移到肺部、骨骼及身體各處淋巴。她在國內接受兩線共六次的化療療程，可是對病情絲毫起不了作用。我第一次在診症室看她的時候，見她面部稍為浮腫，雖然她不以為意，只嘀咕著讓她長相不美了，但我卻心知不妙。電腦素描果然證實她縱隔的腫瘤擠壓著胸腔靜脈，有生命危險。

在眾多種癌症當中，非小細胞肺癌算是可以使用不同標靶藥物作個人化治療的表表者。超過五成的非小細胞肺癌個案是由獨特的癌基因突變引起的，可以使用特定相對應的標靶藥物，針對性地抑制腫瘤。可想而知，確診時抽取腫瘤樣本進行基因檢測，對制定最理想的治療方案是十分重要的。事實上，醫生例行地為所有非小細胞肺癌患者檢測腫瘤的EGFR、ALK 及 ROS1 基因有否變異，從而決定是否適合使用相關已認可的標靶藥物，正是大勢所趨。可惜在我的病人，外地的報告顯示三者皆沒有變異。在化療及標靶治療都不管用的情況，又正值腔靜脈阻塞綜合症，我們連忙進行放射治療，然後對最新的免疫療法寄以厚望。

免疫療法在她亦無效，連肝臟都有多發轉移瘤了，擠壓膽管引致黃疸，並新增了肺積水。彥兒住進了醫院，先生背著她在我面前哭了。我安排了肝臟腫瘤的活檢，進行更全面基因體檢測。

就是這樣，發現了她的腫瘤帶有KIF5B-RET 融合基因。近年醫學研究發現，與 RET 有關的基因異常，佔所有非小細胞肺癌的百分之一，患者較常是年輕、亞洲人種、非吸煙的女性，而且它與EGFR、ALK 等其他主要致癌基因突變通常不會同時出現。由於 RET 基因異常屬於罕見，醫學界並不建議普遍地為所有非小細胞肺癌個案進行這個檢測，但是遇到上述特徵的個別病人，醫生便須提高警覺，多考慮這個可能性了。雖然現時臨床上並未有任何已認證的 RET 抑制劑，但一些其他的標靶藥物在藥理可發揮這個效用。她使用一種有抑制 RET 特性的標靶藥物短短三個星期後，腫瘤明顯進步，縮小幾近一半，黃疸和積水消退。

彥兒想家了！她找到合適的治療，病情好轉，俠侶可以回家了。

基因標靶對對碰

黃曉恩醫生 進階篇 發表留言 三月 27, 2018 0 分

提到癌症的精準治療，大家都知道要先進行基因檢測，若驗出腫瘤帶有某種基因變異，便可使用相對應的標靶藥物，從源頭針對性地抑制腫瘤。那麼帶有A變異便用A藥，帶有B變異便用B藥，如此類推？實際上的情況卻要複雜得多，並不如配對遊戲般簡單。我們可以從基因和藥物兩方面加深了解。

基因變異方面

同一個基因可以有不同變異，而並非所有變異都與標靶藥的療效有關。以著名的非小細胞肺癌EGFR基因為例，第19號外顯子缺失及第21號外顯子L858R異變這兩種是最常見亦可說是經典的變異；在帶有這兩種其中一種變異的腫瘤，用相對應的標靶藥物療效確實要比傳統化療好。可是同是EGFR基因但另外不同的變異，例如第20號外顯子一些插入異變，又如T790M異變，則導致標靶藥無效，不適宜用。所以我們除了要知道某基因有否變異，更要進一步了解是何種變異。

此外，個別基因突變在某種癌症可以是重要的致病原因(又稱驅動突變)，值得我們對準它窮追猛打，在另一種癌症卻未必如是，並非放諸四海而皆準。例如以上提到的EGFR變異，肺癌賴以生長，在腦癌卻非此情況。加上現今技術可能檢測出一些罕見以致研究缺乏、因而意義不明的基因突變，而且同一病人的腫瘤細胞可能包括帶不同變異的族群……都增加了治療的複雜性。

標靶藥物方面

西醫是一門實證科學，每種獲得認證的藥物都通過大型嚴謹的臨床研究證實其療效及安全性較現有治療優勝，而一種藥物在不同癌症及不同情況下使用須分別通過認證，可不是指著鼻子說了算呢！研究證實某些特定的基因突變在某指定癌症有助選擇有用的標靶藥，但當同一種變異出現在另一種癌症，我們只能從其他癌症的經驗或藥理上引申出該標靶藥的療效，便較難說得準了。例如針對BRAF基因V600E變異的藥物，已通過研究證實在黑色素瘤顯著有效，而在腦癌雖未有大型數據但卻有成功病例，至於在腸癌則療效不大。

另一方面，醫學一步一步的研究認證過程需時，有些癌症相關基因變異暫未有任何針對性的標靶藥物被成功研發，有時會形成有靶無藥的情況。

無論如何，基因檢測總算開闊了治療的可能性，如何治療還是跟醫生討論吧！

癌症全面基因體分析報告大解構

黃曉恩醫生 進階篇 發表留言 三月 22, 2018 0 分

次世代基因定序的應用已踏入第十多個年頭。相對傳統第一代技術，次世代基因定序可同時處理大量基因排序，不但需時快幾萬倍，價錢亦大大降低；而採用此技術的癌症全面基因體分析亦越來越普及。話雖如此，許多癌友對此項檢測並不熟悉；花了數萬元卻收到一部滿載外星文的報告，會感到苦惱吧！就讓我解說一下。

基本資料

首先總要確保報告屬於自己而不是誤取別人的。這裡也會列明取本是腫瘤、血液還是其他體液；在現時技術而言，腫瘤一般比周邊血液準確。此外，如果曾多次取組織或切除，要留意檢測的樣本是哪一次的；最新的標本通常較能反映現時的情況，保存的DNA質量亦較好。

檢測結果

全面基因體分析為我們提供兩大類的資料：一是有關個別基因有什麼變異，二是整體性的資料。

這種檢測通常包括三百至四百多個與癌症有關的基因，報告會列出哪個基因有什麼變異。有質素的檢測公司會清楚分別致癌基因變異、數據不詳以致不肯定跟癌症是否有關的變異、以及每個人獨特但與癌症發生無關的基因多樣性。

至於整體性資料，包括腫瘤突變負荷及微衛星不穩定性。前者是整個基因體中突變的密度，而後者是源自錯誤DNA修復功能失效的一些多餘、短而重覆的序列。

有效藥物

相信這是醫生和癌友最期待的部份！跟檢測出來基因突變相對應的標靶藥物，有些已經大型研究證實在與患者相同類型的腫瘤有效，另外有些是從另外種類的癌症引申過來的。有部份檢測公司更會列出適合帶有該基因突變的患者參與的國際臨床研究。而整體性資料則可能有助預測免疫治療的效果。

附錄

這通常是整部報告中篇幅最長的部份，列出參考資料，癌友不必費神。

總括而言，大家要留意配對基因變異和合用的標靶藥物，是由檢測公司的生物信息學家根據已公佈的研究資料進行。他們未必會權衡不同研究資料的輕重，亦不會知道或考慮病人本身的臨床情況，例如以往用過的治療或整體身體狀況等，所以報告建議只是作為參考，醫生和病者應該商量才作最後決定。

癌症基因驗幾多：一個不能少還是貴精不貴多？
黃曉恩醫生 基本篇 發表留言 三月 7, 2018 0 分

與癌症有關的基因有幾百個，每個基因有多種不同的變異，可謂千變萬化。檢測癌症基因數目是不是越多越好、越清楚？費用方面當然越多越貴，但多驗有沒有折扣，又或驗十個送五個，較經濟實惠？……不能只是這樣考慮的。不同測試技術，有的目標為本，有的漁翁撒網，由窄到闊各有長短。癌友不妨了解一下吧！

單一已知變異

最簡單的技術，只鎖定一個基因的其中一種特定已知的變異，例如在BRAF這個基因V600E這個變異—帶有與否。好處是得出結果快捷，費用少，而且敏感性高，就算變異含量少亦能測出，但不可能測到其他基因的變異及同一基因的另一種變異。當某種基因變異在一種癌症特別常見及重要，如黑色素瘤中的BRAF V600E變異，便適合這樣檢測，測出便能用藥，直接了當。

多個熱點基因變異

熱點就是熱門出現變異的地方。有大大小小的檢查組合，可以同時檢測某種癌症較常見的幾種變異。以肺癌為例，相關的組合包括EGFR基因中幾種變異(第19號外顯子缺失、第21號外顯子L858R變異……等等)，加上ALK及ROS1基因重組。這些組合涵蓋較廣，若其一基因未有變異，也不用再花時間從頭開始驗別的基因。但跟單一基因變異檢測一樣，熱點組合都可能遺漏較少見或一般認為與該種癌症無關的變異。

全面基因體分析

最新技術可同時進行多個基因的排序而不需逐一輪流檢測，以合理的時間及價錢提供「全面基因體分析」，不但報告數百個基因有否變異(包括已知或未知的)，亦有整體性的資料，如腫瘤基因突變負荷(有如變異的密度)及微衛星不穩定性(未被正常修復的小型重複序列變化)。罕有、難於定斷原發地、缺乏治療方向的癌症，特別適合進行這種檢測。如考慮用免疫治療，以突變負荷及微衛星不穩定性預測療效，也可以透過這分析達到。另一方面，除了花費要數萬港元外，亦有其他需要留意的地方，下次再談。