疑難排解

專科醫生

你好 , 本人在三年前右邊乳房確診三陰乳癌, 已進行化療 ,電療,及切除右邊乳房和腋下淋巴切除手術。但今年在一月時, 發覺右手,手臂有點痛楚。 一開始不以為意,以為做運動時拉傷手臂。 但後來越來越痛。直至五月睇了專科醫生確診乳癌復發。 分別右手,手臂軟組織內有一個3.7 cm的腫瘤, 右胸骨後方有1.6cm 腫瘤和淋巴結氣管旁有1.5 cm的腫瘤。 由於已切除右手腋下淋巴, 加上手臂上的軟組腫瘤, 令到水腫問題情況十分嚴重。 手臂部位是常有繃緊,刺痛和拉扯感覺,十分十分痛苦,手也不能動 。已經去了看疼痛科醫生給了OxyNorm 5mg 和Lyrica 50mg,吃了後痛楚依舊。晚上完全睡不著。 直至六月瑪嘉烈醫院腫瘤科才安排接見, 並在六月中安排進行"Gemcitabine和carboplatin"兩款藥物化療 ,共6個療程, 現在已經打了第三針, 但手痛情況完全沒有改善 ,水腫情況越來越嚴重, 時時刻刻也痛。手也不能動。問了腫瘤科醫生,他說不能做手術切除手臂上的腫瘤 ,請問腫瘤科和外科手術醫生意見會否不同? 是不是腫瘤科醫生說"不能做手術切除腫瘤 "。真的外科手術醫生也不能做到? 還是要腫瘤消失後才可解決水腫繃緊和拉扯的痛楚?和是否做完化療後才可做手術將腫瘤切除? 因為十分痛楚,每天也睡不到,及引響日常生活。 希望能給我寶貴意見,謝謝。

首先,就你提供的資料而言,腫瘤引致手部水腫及出現神經痛楚的情況,正反映你的腫瘤跟血管神經已有一個不能分開的距離,加上腋下淋巴的分佈其實非常深入,我們可以觸及的只有第一及第二段,而第三段的淋巴位置及頸部位置很難靠手術進行徹底清除,勉強做手術的話甚至永久損害神經,所以一般不會建議以手術來處理你的情況.如果未有嘗試電療,我們會建議以電療來進行一個集中且較高成功率的腫瘤控制以減輕症狀.可是你表示曾進行電療,所以這個方法也不可行.

以化療為主可以是其中一個治標治本的方法,目的是縮小腫瘤,繼而減少影響血管及神經,也減少病人的水腫及神經痛楚.由於你的情況為三重陰性乳癌,可以選擇的標靶藥物不多,基本上只有化療+/-免疫療法.不過我明白假如你經濟上能負擔大概一早已選用免疫療法,所以對免疫療法我就不作多談.你現在選用的Gemcitabine和Carboplatin都是我們常用的方案,有成效的話進行第三,四套後病情即會轉好,但如你所述症狀及癌指數都沒改善, 對你來說似乎未見成效,與其打至第六針不如提早轉針.雖然很大機會你已使用過紫杉醇,就你的情況重用紫杉醇也可以是一個好方法,也可以考慮其他方法如Vinorelbine, Eribulin或Capecitabine .化療藥有效的話,水腫及神經痛也能改善.

就著你另一想法,透過用化療縮小腫瘤後,以手術方式作鞏固以防復發,以我經驗來說縱使化療效果顯著,能做手術的機會率很低,所以不建議如此方法.日後覆檢正電子掃描時,可以尋求腫瘤科醫生檢查餘下範圍是否屬之前電療的高劑量位置,是否有機會再以電療方式,在可接受的風險下作一次鞏固式治療,如此方法或者有機會考慮一下.網上也有說法以Nerve Block形式治療神經痛,即透過打針使神經失去感覺,但我絕對不建議就你的情況去使用.因為手部神經除了賦予你感覺之外,還主宰你手部活動的能力,所以Nerve Block除了減少神經痛也廢除了病者的手部功能,我不會採納如此方式.

總括而言,鑑於這是三重陰性乳癌,於腋下淋巴較深入的位置復發,壓住神經及血管導致手部麻痺及水腫,這情況確實相當棘手.如果在未能負擔免疫療法的前提下,建議繼續使用化療藥,觀察症狀及癌指數的變化,如果未有明顯改善即盡早轉用其他藥物,有改善的話則視乎正電子所述淋巴的位置來權衡輕重,進一步安排適合的電療方案.

日期: 31-08-2020 解答: 黃麗珊醫生

你好, 本人爸爸今年5月證實患上小細胞肺癌已擴散到身體其他部位,包括頸的淋巴、肝、腦等等,現已在政府醫院接受了4次化療。醫生表示治療效果顯著,大部分腫瘤都明顯收細,然而醫生建議盡快做電療醫治腦裡的細腫瘤,安排在第6次化療後做。另外,醫生亦提出可考慮在肺部做電療,但由於肝的位置仍有大約3毫米腫瘤,故就算做了肺部電療亦未能治療其他擴散部份。 1. 若不以電療醫治腦的腫瘤,有其他方法可以選擇嗎? 2. 腦部電療會有腦退化等風險,請問風險程度高嗎?若在化療後,不接受腦部電療會有什麼風險? 3. 由於癌細胞擴散到其他地方,例如肝,不做肺電療會有何影響?此情況下,有其他治療方案可選擇嗎? 感謝!

1.研究發現,在擴散的小細胞肺癌身上,只要腫瘤有良好縮小,病人被安排作全腦放射治療可以延長存活期。近期有研究以局部腦部放療作取代,不過只適合於少量腦部轉移的病人,亦要配合定期的腦部磁力共振檢測,才能達到相若的病情控制。建議財政上能夠負擔,亦願意作頻密磁力共振腦部檢測的病人,才考慮局部放療的方案。

2. 腦部放療,尤其是做全腦部放療,會比較明顯的導致脫髮,以及認知能力、記憶力和生活質素的負面影響。任何放療也不做的壞處就是腦部腫瘤復發機會很大,會因些影響病人身體機能以及最終患者壽命的風險。

3. 當胸腔以外的腫瘤接受化療藥後達到良好的縮小,那麼胸口殘餘的腫瘤 很大機會是最先惡化的位置,預先作預防性放療可以延長病人壽命,副作用的一般在可接受的範圍之內,因此建議盡量進行。

日期: 27-08-2020 解答: 李宇聰醫生 

醫生你好, 我媽媽68歲, 6月中確診胃腺癌有淋巴擴散肝區, 胃腫瘤長在幽門附近約5CM大, 肝同樣5CM大腫瘤發現, 7月底醫院在胃部底放了支架改善進食情況, 計劃于8月25日第一次進行化療, 使用XELOX(靜脈注射+口服), 是一線治療建議, 公立醫院醫生告知由于年紀較大及體重不理想(現只有36KG左右)使用8成劑量, (有準備用中藥輔助治療及減少副作用), 但另有私家醫生告知可用另一種化療藥TS-1, 口服都可作晚期胃癌舒緩治療, 詢問公立醫生都說口服的TS-1比XELOX治療副作用少, 但效果不知道比較如何, 都可以使用….問題:我不想我媽媽受太大的身體傷害, 由於她營養跟不上身體弱受不了, 又希望得到正確的治療, 是否可使用TS-1(+中藥輔助), TS-1是否單獨使用及普遍性如何? 該如何是好???

擴散性胃癌的處理方法是根據腫瘤的特性,病人年齡,身體狀況,器官功能等等來決定。 若然是非HER2, 通常會建議使用雙化療藥 Xelox 或者 川順鉑加 TS-1 的方案, 相比單一的化療藥物治療功效會略高一些,腫瘤的縮小機率會提高,病情控制時間會延長數星期至幾個月不等。

然而當病人的身體較虛弱,亦沒有更為可取的生物指標在腫瘤身上發現時,例如 HER2 突變或者微衛星不穩定性,便可能會考慮單一化療藥,例如 TS-1、Ramucirumab、 太平洋紫杉醇等等作治療,部分病人亦可以得到很長的病情控制。

至於,減藥量的Xelox 和足藥量的TS-1 不適合作直接的比較,建議按病人的意願,進取度和負擔能力作選擇。

日期: 27-08-2020 解答: 李宇聰醫生 

家父76歲,腸癌4期擴散至肝臟及有多粒腫瘤,3月初進行化療4次後,6月中進行腸癌切除手術,現只剩肝臟腫瘤,7月尾開始第次化療,CEA279,到第8次CEA上番361,請問代表化療不大有效要轉藥嗎?現用oxaliplatin 為化療而在第8次加了Avastin.

到了第八次化療,血液CEA水平上升。雖然血液CEA水平只是一個參考數據,但今次相隔短短一個療程,CEA由279增加至362,增加幅度不少,確實會擔心化療效果欠佳。

最好做一次全身性之掃描檢查,例如PET-CT scan,睇清楚癌細胞影響身體器官之範圍及活躍程度。如果癌細胞活躍度,大小及範圍都有所增加,便証明癌細胞對化療出現抗藥性。要考慮轉換化療藥物或加入標靶藥物,Avastin是一種抑制血管增生之標靶藥物。

日期: 25-08-2020 解答: 丘德芬醫生

你好, 本人44歲是乳期乳癌第三期患者. 上年7月確診, 今年1月完成化療, 二月做手術, 7月完成電療. 已食 ai 三個多月. 最近驗血驗癌指數 CA 15.3,我宜家係19.1, 為何這麼高? 有沒有辦法改善? 好擔心

首先,不同化驗室會用不同方法來化驗CA15.3,所以CA15.3的正常值隨著使用了不同的化驗方法或有不同.CA15.3數值為19.1,以我理解即使來自數個不同化驗室的化驗方法,應該仍未超出正常水平.當然最理想是根據你驗血的那所化驗室提供的正常數值,我才能回答數值19.1是否較正常為高.

從我照顧病人的數據之中, 或許因受治療而有所干擾,不少剛完成化療電療的病人其數值仍然上升.不過治療後3個月至半年間,CA15.3也會降至正常水平.因為你才剛完成治療,受到干擾,所以數值仍然有短暫升幅.這是我個人經驗,沒有醫學文獻支持,但我很多病人其後再驗血,數值沒有持續上升,也沒有復發跡象,這可能是解釋你情況的其中一個可能性.

另外你擔心剛完成治療再復發的情況.作為一位臨床醫生,我們如何判斷病人復發與否?一方面我們留意病人有否可疑症狀,如持續骨痛,食慾不振,體重下降甚或有其他持續困擾的症狀.同時,病人本身沒有其他發炎狀況如尿道炎,上呼吸道感染,或正服食中藥等,癌指數卻有持續上升的趨勢.我們會因應上述可疑的症狀,配合有上升趨勢的癌指數,安排病人進行正電子掃描來作出復發的判斷.

如你沒有我上述提及的情況,建議不要過份多心而在這時候進行正電子掃描檢查,因為正電子掃描幅射量很大,無謂多添”有野變冇野”的憂慮.另如果沒有上述的可疑地方,建議一兩個月後再複檢癌指數,看看指數有否繼續上升還是漸漸下降.這樣你就不用心思思擔憂身體的潛在風險.

 

日期: 24-08-2020 解答: 黃麗珊醫生

醫生你好,本人24歲,2016年8月確診乳癌T1N0M0, ER/PR+, BCT done, 食tamoxifen. 2018年12月背痛照petscan發現十幾處骨轉移(C, T, L-Spine suv max都去到12點幾),當時CEA都只係2.2,電療+轉食Palbociclib, Letrozole+Denosumab+停經針. 2019年7月再照,C-spine,rib已經無著燈, Tspine max 5點幾, L-spine max都落到3.2 (L1) 今年3月開始CEA有上升趨勢,去到7月頭CEA 3.8,7月27照petscan+brain MRI, 只發現L1&L3兩節著燈(Suv 3.9&4.6). 7月31日CEA去到5.8,而家排左期8月尾電療,想問: 1)我CEA一直都唔sensitive, 會唔會覺得係其他原因導致, 定係可能超前驗到d petscan照唔到既病灶 eg肝肺之類?電療之後如果CEA無回落,有無建議咩後續檢查? 2)L1&L3,一開始suv max係係L1, 但最新係L3高d, 請問會覺得呢兩節骨係因為抗藥性所以recurrent, 定係之前既residual病灶一直反覆? 同埋suv max都未太高,如果唔做電療住再觀察一排CEA先可以嗎? 3)額外想問,打緊停經針,但hot flashes問題非常困擾,夏天大約每40分鐘就會由頭到腳滴哂汗,試過食gabapentin無效,有建議過食venlafaxine但唔太想試,亦可以轉口服化療藥唔打停經針,但palbocilib仲有效醫生都唔想咁快轉藥,請問仲有無其他可能選擇? 感謝解答!

首先,“CEA一直都唔sensitive”,可以有兩個原因.

,與disease volume有關.因為其實你一開始復發只影響骨,沒有影響肺,肝等主要器官,似乎範圍不算廣泛,而單獨只有骨轉移且轉移數量不多,CEA的升幅一般不會很高.不過,在正常水平內已留意到上升趨勢,某程度上也在反映治療進度.當然隨著病情惡化,disease volume也隨之增多,CEA就會慢慢超出正常水平.所以以我經驗,CEA不表示non-sensitive,只是跟disease volume掛鉤,我會以“trend of CEA”來評估治療效果,不代表CEA沒有用處.
,false negative假陰性,情況有如孕婦手持的驗孕棒顯示其沒有受孕一樣.你的腫瘤或者不是釋放同一種血蛋白,因而CEA不能直接反映病情.有時候我會檢查其他癌指數,乳癌另一種癌指數CA15.3也有機會幫助我們判斷病情有否掛鉤,來監測治療進度.

問題二,癌指數正慢慢上升,其實在反映某地方有寡惡化的狀態.如果只有L1及L3有活躍,臨床認為這些都屬寡惡化.既然你已安排電療,完成電療後再觀察CEA我覺得是非常合理的做法.

問題三,根據你的病歷及正在使用的藥物,大部份地方都有不錯的控制,只有一兩處地方有輕微寡惡化,其實經過電療後,相信繼續沿用現行的藥物也能有一段長時間受控,所以我不會建議因為hot flashes的單一問題而去轉藥.但我同時理解hot flashes非常纏擾病人,甚至有病人會因而感到情緒困擾.如果要以血清素來治hot flahes,基本上我未有於香港見病人這樣運用,因為大家都有所顧忌.可能要以旁門左道來幫手,如減少逗留在室外因而滿身大汗,或營造一個通風涼爽的環境.建議改變生活模式,改善生活細節來提升生活質素,畢竟以新的藥物來治原有藥物的副作用影響病人心理,造成更多的精神負擔,所以我們盡量以生活細節著手.

最後,順帶一提,建議有乳癌的年輕病者去檢驗BRCA,因為如果屬BRCA陽性,可以另有標靶藥物作後備方案而不只轉用口服化療.

日期: 24-08-2020 解答: 黃麗珊醫生

家父64歲, 7月尾證實患上大腸腺癌4期, 並擴散至兩肝及附近淋巴。由於肝有太多癌細胞, 並不適合切除腸的十多cm 腫瘤, 故醫生建議立即於7月底開始化療加標靶藥(注射加口服3星期藥), 然而在14/8做第2次化療前的驗血報告卻顯示癌指數(CEA)不但沒有下降, 反而由8千進一步提高至1萬3千左右, 這是不是代表藥物成效不大或病情進一步惡化?

大腸癌擴散常會去到肝臟和淋巴嘅位置, 如果擴散咗嘅情況 一般會建議用化療控制病情, 至於原位腫瘤是否做手術決定於腫瘤是否有流血或腸阻塞嘅跡象, 如沒有的話, 可以觀察徵狀,用化療一起控制。

標靶藥嘅選擇就取決於腫瘤嘅特性, 包括檢驗Kras, Nras, BRAF, MSH, MLH。
從文中知道爸爸用化療加標靶作為第一線治療, 這是最常用嘅處理方法, 一般治要大約三至四套 療程 ,才會可以幫助判斷治療嘅成效。 打完第一針癌指數有變化, 亦未必代表化療及標靶治療無效, 需要多一些時間才可以判斷。

日期: 19-08-2020 解答: 陳方婷醫生

本人今年三月中確診患上鼻咽癌三期,經過三十多次電療及五次化療後,6月11日已完成療程。但7月底做了一次pet scan,發現尾龍骨對上第三節有腫瘤,再安排電療時,本人詢問醫生為什麼只就紓緩性電療,他告知因為我的癌症巳擴散入骨,已沒有治好的機會!事實是否如此?另外我有睇另一位私家醫生,他跟我說現時只有免疫治療可以嘗試,但由於醫療費用頗貴而未知可否幫到我治療,請問在這種情況下是否只有這個方法可試? 補充本人年52

三十多次電療及五次化療是屬於根治性質的治療方案。

如果正電子掃描 PET-CT 只發現一處擴散位置的話, 我們稱之為「寡轉移」。 這有可能只是唯一擴散的地方。 如果我們將這個「寡轉移」的位置以手術或高劑量放射治療方式處理,有部分病人可以根治了癌病,不再復發。 根據您的描述,腰椎部位的擴散是適合用高劑量「立體放射治療」作處理的, 和一般的舒緩性放療不同,立體放射治療的劑量較高,雖然技術上需求大,但是更有效徹底消滅擴散位置的腫瘤,是處理「寡轉移」的必然之選。

藥物治療方面,可選用的藥物很多,通常首選包含拍類(卡鉑或順鉑)和gemcitabine 的化療藥方案,另有口服化療藥(TS-1 或 capcitabine)。免疫治療亦為其中一個可選擇(但不是唯一)的方案。詳情可向您的主診醫生查詢。

日期: 19-08-2020 解答: 李宇聰醫生 

你好,我今年4月初確診了患上彌漫性淋巴瘤四期 Grade 1(細B),而現正接受鏢把藥及化療中,藥的名稱是Bendamustine (化療)&Obinutuzumab (鏢把),由26 jun 開始第一針,目前已接受了五枝鏢把及兩枝化療, 當接受了藥物化療時的第一個月,沒有經期, 但突然在15 Aug 來了月經,請問這是正常的嗎?想了解一下化療中來月經是正常現象嗎?又有什麼需要注意呢?另外,五日後我便要接受化療,會有影響嗎?

首先我估計你應該是濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma) Grade 1 ,而不是瀰漫慢性大B細胞瘤; 至於化療藥或標靶藥是否會影響經期? 答案是有機會的,這可能會令經期提早、延遲或短暫停止,但一般不會影響化療効果,長遠而言也不會影響經期的運作 ,但要注意血小板是否比正常水平為低而令經血流失過多。經期來與不來都不應該影響下一次化療的時間, 也不要延遲化療 。

日期: 19-08-2020 解答: 廖崇瑜醫生

你好,我的母親七十幾歲,因Retroperitoneal Liposarcoma, 已個多星期前,在公立醫院做了腫瘤(二十幾 cm*二十幾cm )及右邊腎臟切除手術。 請問手術後,仍然感到胃口不佳及腹部有時會脹,何解?會隨著時間而徵狀減退嗎?有什麼藥物或方法可以幫助她? 切除腫瘤及腎臟後,有什麼要注意? 一般要做什麼檢查跟進和覆診? 飲食上有什麼要注意?(本身有糖尿病) 存活率多久? 謝謝。

病人接受了這個大手術, 胃口不佳這些後遺症一定在所難免, 相信隨著時間會慢慢好轉!

如果持續腹漲,可考慮照超聲波,看看有無腹水!

切除一邊腎臟後,更要小心保護剩低的另一邊腎臟。病人要跟足營養師指引進食糖尿餐,準時服藥或打胰島素針,避免糖尿病傷及腎臟!更要多保充水份,不要亂吃中成藥,以免令該腎臟受損!

日期: 19-08-2020 解答: 李兆康醫生

你好,我爸爸今年初診斷為血癌,MDS,剛完成標靶化療的第4次,但每次打完針之後一星期,就開始腳痛發燒,初時止痛藥可以舒緩,第3-4天就變得痛至不能行走,要入院接受抗生素及輸血治療,往往一住就10天2星期,令標靶治亦拖延。醫生不明我爸爸的痛症成因,認為是神經痛,暫時只有處方止痛藥 。 我想問爸爸的反應是否正常的副作用呢,如是我可以做什麼幫助他改善。如果不像是副作用,我應該向哪一個方向尋求治療呢? 另外,爸爸5月生蛇後胸部出現一2厘米腫塊,經醫生安排照了乳房超聲波及造影,現排期覆診乳科及可能需要抽針。不過現在胸部腫塊消了,自己摸不到,我想問下是否應該照多一次,或者直接做抽針檢查呢? 懇請醫生回應我的疑惑,不勝感激。

標靶藥令到腳痛不是常見的副作用, 有可能是神經線痛,另外醫生有可能已幫你爸爸驗了尿酸是否高, 但這些都不是常見的副作用。至於胸部的兩厘米腫塊如現在已消失,可以先觀察,如再發現才需要再照。

日期: 17-08-2020 解答: 廖崇瑜醫生

你好, 家人患了腎癌, 6月初已切除了右邊腎, 照PET-CT發現已擴散到盤骨及尾龍骨. 7月初開始食標把藥SUTENT, 服用了兩星期後開始有副作用如生菲之, 喉嚨爛致進食有點困難所以去了睇中醫舒緩.到8月頭SUTENT第一個療程完成, 中藥次數由每日兩次到每日三至四次後發現開始面部浮腫. 想請問: 致浮腫原因是因為腎臟不能消化中藥 / 有其他原因? 有什麼辦法可消腫? 謝謝!!

1. Sutent 嘅療程通常係食四個星期藥, 停兩個星期 為之一個療程, 常見嘅副作用包括口腔潰爛 和腸臟不適, 有時可能白血球低, 亦都會引致有生飛滋和口腔損嘅情況。 建議醫生覆診時,抽血檢驗白血球, 是否下一個療程要調較藥嘅份量。 另外一個方法是用低一個份量嘅Sutent, 連續六個星期進食, 有研究亦顯示成效一樣,而副作用有減少嘅情況。
2. 如出現喉嚨潰爛口腔損嘅情況,建議和醫生一起檢討, 是否需要調教藥量, 或者有沒有其他藥物可以舒緩嘅方法
3. 在服用標靶藥時, 要小心使用中藥, 一來避免加重腎臟和肝臟的負擔, 另外有些中藥會增加肝酵素嘅功能, 加速分解標靶藥, 令成效降低。 所以在服用中藥時, 一定要和腫瘤科醫生及中醫師商討, 研究同時服用兩種藥物是否有衝撞。
3. 面部浮腫常見嘅原因, 包括身體有過多的水, 但是如果因此原因, 腳步也會浮腫, 建議詳細找腫瘤科醫生評估身體和檢查。 如果因身體未能排出水份, 可以用一些去水藥物幫助, 但份量要小心調配以免影響腎臟功能。 第二個有積水嘅原因也可能是服用了標靶藥物後進食比之前減少, 令血蛋白下降, 導致有積水嘅情況, 抽血可以檢驗血蛋白嘅指數, 從而讓醫生作出評估。 另外一個較罕有嘅原因就係中藥裏面含有類固醇嘅成分, 所以服用中藥後會導致有面腫嘅情況。
4. 其實最重要不是找方法去消腫, 而是找出面腫嘅最主要原因對症下藥。 還有找出紓緩治療嘅方法去處理標靶藥物嘅副作用。 如果發現各種藥物和方法都未能舒緩Sutent 嘅副作用, 便需要和醫生商討是否用第二種嘅標靶藥控制病情。

日期: 14-08-2020 解答: 陳方婷醫生

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