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抗癌防癌全球視野GCOG|子宮頸癌怎麼預防?聽聽這些多學科專家怎麼說

09-06-2023

2023年1月28日香港時間8時,「抗癌防癌,全球視野」科普教育講座活動正式開始。這一系列的講座是由香港大學知識交流辦公室主辦,全球腫瘤協作組(GCOG)和香港大學臨牀腫瘤學系共同承辦,旨在爲癌症患者建立一個非營利性的專業線上諮詢平臺,同時普及癌症預防、診斷和治療的知識,回答患者或其家屬及公衆的一些常見問題。 一月講座主題為宮頸癌,講座題目是『宮頸癌怎麼防治? 聽聽這些多學科專家怎麼說!』。這次線上講座活動特邀13位醫學領域頂尖的多學科專家,針對宮頸癌的病機和其治療方案(包括手術、放療、化療、免疫治療和靶向治療),與線上的觀眾進行了科普教育、解答他們的疑惑。這次講座反應踴躍,觀眾一共有70677人。

本次講座由香港大學臨床腫瘤學系教授/GCOG全球抗癌協作組主席/香港大學深圳醫院腫瘤醫學中心副主任孔鳳鳴教授Feng-Ming(Spring)Kong,香港大學臨床醫學學院婦產科臨床教授/瑪麗醫院榮譽顧問醫生/養和醫院榮譽顧問醫生顏婉嫦教授,中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院副院長盛修貴教授,復旦大學附屬婦產科醫院婦科部副部長孫紅教授,北京協和醫院放射治療科主任張福泉教授共同擔任主持。

宮頸癌的重要性

講座拉開序幕,孔鳳鳴教授先闡述宮頸癌是全球女性中第四大癌症,約90%的新病例和死亡發生在低收入及中等收入國家。中國大陸2020年有10萬新症,有近6萬人死於宮頸癌,大約每分鐘有0.2個新病例,每分鐘0.1人死於宮頸癌。可見宮頸癌對女性帶來的危害之大!

預防宮頸癌:疫苗和篩查缺一不可

香港大學臨床醫學學院婦產科臨床教授/瑪麗醫院榮譽顧問醫生/養和醫院榮譽顧問醫生顏婉嫦教授明確指出宮頸癌幾乎可以完全預防。HPV疫苗接種和癌前病變的篩查和治療能夠有效地預防宮頸癌。顏教授說道HPV 16,18為高危的型別,百分之70的宮頸癌是由這兩種病毒所引起的。最新的HPV疫苗為九價疫苗,涵蓋HPV 6,11,16,18,31,33,45,52,58型別。顏教授呼籲觀眾應在性接觸前接種疫苗,也應定期進行宮頸塗片或高風險HPV檢測。她盼望能達到世界衛生組織的目標,在2030年消除宮頸癌。

宮頸癌篩查的工具

香港大學臨床醫學學院病理學系臨床教授/香港大學深圳醫院病理科部門主管張雅賢教授介紹宮頸癌篩查的新工具能有效提高取樣品質,異常細胞的篩查效率及檢測高危HPV型別。液基化子宮頸細胞檢驗技術能夠提高塗片品質,而由於異常細胞的數目不多,篩查儀器自動化可以減少誤差。張教授介紹美國FDA在2014年許可在宮頸癌初級篩查時先做HPV檢測,若HPV16或者HPV18陽性的話,則應進行陰道鏡檢查,而有其他12種高危HPV型別(31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 及 68)的女性應進行宮頸塗片。

宮頸癌手術治療

復旦大學附屬婦產科醫院婦科部副部長孫紅教授表示,宮頸癌的症狀主要為接觸性出血,不規則出血,絕經後出血及白帶增多。早期的宮頸癌可用宮頸錐切(IA期,顯微鏡下的病變)或者宮頸切除(IB1期)治療,以保留生育功能。若患者沒有生育需求,病人亦可選擇筋膜外全子宮切除(IA1期),次廣泛全子宮切除術(IA2和高危 IA1期),根治性全子宮切除術(IB1和IB2,部分IB3和IIA1期)。有關卵巢保留的問題,如果是腺癌或小細胞癌,卵巢則需要切除;如果是鱗狀細胞癌,患者年紀比較輕,卵巢是可以保留的。淋巴結切除方面,1B1和1A2期的患者或需淋巴結切除,更早期的患者則可以使用前哨淋巴結活檢術。

孫教授同時表示,若影像學顯示病人有淋巴結轉移,醫生可考慮先以微創手術切除淋巴結,若病理確認轉移,則可直接進行放化療治療。若宮頸癌復發,若復發的類型是中央型,醫生可考慮盆腔廓清術來切除腫瘤。總而言之,手術是治療早期的宮頸癌的主要手段,醫生可考慮患者的生育需求來選擇手術方式。

討論環節

中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院婦科主任及主任醫師孫力主任,香港大學深圳醫院婦科主任張麗教授和香港大學深圳醫院婦科高級醫生李賢醫生參與討論。以下節錄了各位專家的回答,詳細內容見重播連結

1.  做子宮頸抹片檢查發現子宮頸癌前病變CIN2,病變的細胞局部切除手術安全嗎?
– 手術安全有效,LEEP手術對宮頸的創傷小,患者恢復速度快,不會影響將來懷孕。
– 較年輕的病人若願意覆診的話,醫生可以考慮觀察而不直接進行手術。
– 大約百分之50的病人可以自愈。

2.  檢查後,報告說是在宮頸癌0期,一定要切除子宮才能治療嗎?
– 宮頸癌0期(原位癌)宮頸錐切即可,不需要切除子宮。

3.  宮頸癌腫瘤超過4公分,術後會影響膀胱神經功能嗎?
– 宮頸癌IB3期,一些專家認為根治性同步放化療效果優於根治性手術。也有醫生會為一些病人進行手術,或者新輔助化療後手術。手術通常不保留神經,會影響膀胱神經功能。

4.  宮頸癌3期治療後一直復發,是因為當時沒有開刀切除子宮嗎?
– 宮頸癌3期不主張手術治療
– 宮頸癌3期的預後與1期必定有所分別

外照射放療

徐志淵醫生指出根治性放療適用於任何分期的宮頸癌,而且分為外照射放療和近距離放療。對於局部晚期的宮頸癌,同期放化療比起單純放療,死亡風險能夠下降30%至50%,提高5年總生存6%。更值得關注的是,同期放化療中用到的化療,雙藥和單藥化療效果雷同, 而單藥會有更低的副作用,所以醫生們大部分會選擇使用採用單藥化療(鉑類藥物)。是否應該接受化療取決病人本身的風險因素,例如間質侵犯、淋巴脈管侵犯和腫瘤體積;而同步化放療取決於病人究竟有腫瘤殘留、淋巴灶陽性、宮旁侵犯和切緣陰性等等因素。在宮頸癌中,術前新輔助化療並沒有提升生存獲益,因此也就不推薦。寡轉移灶依然能夠接受電療,當然所用到的劑量會隨之提高,但是局部控制優秀,2年可以達到70至80%。

徐醫生還介紹放療的過程:一般會以CT為基礎作為放療計畫,用3D CRT/MRT來進行化療,而化療期間更會使用同期鉑類化療;化療會再8周內完成。值得提醒的是,用於治療寡轉移灶的身體立體定位放射治療並不能常規替代近距離治療。

近距離放射治療

陳穎樂醫生分享了近距離放療在宮頸癌中的重要性。病人一般會先進行4至5周的體外放射治療,再進行3至4次近距離放射治療, 整個過程需要約2至3小時,放射治療為15至25分鐘。近距離放射治療須在手術室進行,接受全身麻醉或脊髓麻醉後,儀器會被放進腫瘤內。醫生會用以電腦掃描(CT)或磁力共振(MRI)確定腫瘤的位置,並制定治療方案、計算電療所需劑量。然後,治療師會將儀器接連上放射電源,讓放射性核素同位素傳送到腫瘤內進行治療。放療完成後,醫生便會移除儀器,這一次治療便算完成。要注意的事項是,體外放射治療需要融合近距離放射治療,因為只用體外放射治療劑量不夠高來消滅腫瘤。

近距離放療的副作用大都是源於對於鄰近正常足食的破壞, 主要為膀胱和直腸。因此,XR射線裝置進治療計畫逐漸被3D圖像引導近距離放射治療取代,以CT或MRI為腫瘤定位,並確定器材是否再子宮管內或是否有任何錯誤的位置。由於它精准的組織描繪,它能夠準確定義正常組織劑量,並允許劑量遞增,有效減少對於正常組織的劑量和損害。陳醫生更和觀眾們分享病理,闡述使用3D圖像引導近距離放射治療給病人們帶來的獲益!

系統性治療

張天怡教授表示,對於中晚期的子宮頸癌,系統性治療為上上策。面對第四期的宮頸癌,第一線治療為化療 (順鉑—紫杉醇)和靶向治療 (貝伐朱單抗)的聯合療法。張教授指出,有研究顯示貝伐朱單抗用於化療治療失敗後的病人身上,總體的反應率達50%, 而無惡化1年17%,總存活期1年40%,結果令人振奮!第四期宮頸癌二線治療為免疫治療。在另外一個地標性研究中,免疫治療加上貝伐朱單抗和化療,有鱗狀細胞癌的病人中位存活率已達到2年,更能提高無惡化中期存活時間8延長至10月。這也就寓意著免疫治療對於子宮頸癌的病人有顯著的幫助!

抗體-藥物偶聯物(替索妥單抗維多丁)是單抗和化療的組合。單抗侵入癌細胞後,會綁在細胞中的某蛋白上,從而釋放化療,消滅癌細胞。比起傳統化療,這樣能夠更精准的把藥物集中於癌細胞裏,減少對於其他組織的傷害,減少副作用。這個新藥物的反應率極高,而40%的病人的腫瘤得以減少,以作為二、三線的治療達到的反應率也有20-30%;加上標靶治療和化療,反應率則會增長到54%。

討論環節

薑勇醫生、王桂香醫生、徐志淵醫生為各位聽眾解答他們的問題,當中討論的問題有:

1. 子宮頸癌什麼時候電療有用?所有的病人都能夠接受放療,而且其中1A, 1A2, 1B1, 1B2, 2A期用於不能受耐受或拒絕手術的患者也能使用化療,更能夠達到類似手術的效果。

2. 子宮頸癌做內陰電療有副作用嗎?放療本身會帶有一定的副作用,而且因為膀胱、直腸離子宮頸非常近,所以劑量過高的是有會引發不同的副作用,包括尿急、尿頻、尿血、直腸漏等等。為了減少這些副作用,放療的科技也隨之進步,醫生也會有相應的措施,減少這些副作用。薑醫生也補充道,最常見的問題為陰道纖維化和幹澀,影響病人與其伴侶的性生活。面對這個問題,醫生則會推薦使用潤滑劑,以免影響夫妻生活。

子宮頸癌4期做電療效果好嗎 ?中國有做過第四期宮頸癌的案例,而且效果不錯。當然,在廣泛轉移的情況下,電療屬於控制局部腫瘤以及其症狀,而全身治療(包括化療、免疫治療)對於病情和其他器官轉移的控制更為理想。

宮頸癌多學科治療新技術

最後,張福泉教授跟大家分享了宮頸癌中的新科技和業內標準,希望給病人帶來更方便和有效的治療。他總結了早期癌症以手術為主, 1B3期以上則會選擇同步放化療。放療採用的方法則是近距離加外照射,以消滅腫瘤細胞,保護周圍正常組織,和提高患者生存率。張教授提及到放療中影響膀胱、直腸的問題較為嚴重,並指出影響劑量精度的因素包括腫瘤形狀和大小的變化、周圍器官充盈和位移、患者外輪廓變化(體型)、入射距離產生變化等等問題。面對這些問題,自適應放療變成了新的治療目標。

自適應放療指的是在治療過程中,根據靶區、危及器官和患者外輪廓的變化萊修改、重新設計計畫,制量準確頭照至靶區體積,降低正常組織受量。再加上研發中使用AI來描繪器官,這就能更有效、迅速而精准的得到一份治療計畫。張教授更是雄心勃勃,希望能夠在15分鐘內完成整個治療方案,讓更多的病人能夠受益於放療。他總括道:縮短醫療時間、提高醫療療效是最終的目標,要減少放療的副作用,提高醫療團隊人員的水準,為病人帶來更好的臨床結果!

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