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抗癌防癌全球視野GCOG|膽囊和膽管癌 講座活動「膽囊及膽管癌怎麼防治? 聽聽這些多學科專家怎麼說! 」活動回顧

17-03-2023

【2023年2月25日香港時間8時】「抗癌防癌,全球視野」科普教育講座活動正式開始。這一系列的講座是由香港大學知識交流辦公室主辦,全球腫瘤協作組(GCOG)和香港大學臨牀腫瘤學系共同承辦,旨在爲癌症患者建立一個非營利性的專業在線諮詢平臺,同時普及癌症預防、診斷和治療的知識,回答患者或其家屬及公眾的一些常見問題。一月講座主題為膽囊及膽管癌,講座題目是「膽囊及膽管癌怎麼防治? 聽聽這些多學科專家怎麼說!」。這次線上講座活動特邀12位醫學領域頂尖的多學科專家,針對膽囊及膽管癌的病機和其治療方案(包括手術、放療、化療、免疫治療和靶向治療),與線上的觀眾進行了科普教育、解答他們的疑惑。這次講座反應踴躍,觀眾共有79929人。

本次講座由癌症資訊網協辦,香港大學臨床腫瘤學系香港大學深圳醫院教授/GCOG全球抗癌協作組主席/深圳創新臨床試捻孔雀高水平人才團隊領頭人WHOCC-中國STAR 指南評審委員會腫瘤學專委會會主委孔鳳鳴教授Feng-Ming(Spring)Kong,南方醫科大學深圳醫院腫瘤科主任醫師申維璽教授,美國梅奧診所放射腫瘤學系蕭榮泰教授共同擔任主持。

 

膽囊及膽管癌的重要性

講座拉開序幕,孔鳳鳴教授先簡略介紹膽囊和膽管的位置,指出膽管癌分為肝外和肝內,而大部分的癌症源於肝內膽管。孔教授指出膽囊癌早期多無臨床症狀和表徵,發現時很多已經是晚期。膽囊和膽管癌的後期特徵包括皮膚癢、黃疸、眼睛泛黃及小便呈茶褐色。

孔教授續指,在美國,每年有8000膽管和膽囊癌新例,平均診斷年齡為72歲,有上升的趨勢。中國2020年有28923膽囊癌新例,死亡人數為23297,發病和死亡率相差不大,可見膽囊和膽管癌的治療難度。

膽囊及膽管癌手術治療

香港大學臨床醫學學院外科學系臨床教授,瑪麗醫院肝臟移植中心主任陳智仁教授指出處理肝門部膽管癌充滿挑戰,因爲病人大多年紀較大,也可能有黃疸,營養不良和膽管炎導致的持續感染。另外, 腫瘤接近門靜脈和肝動脈,若侵犯血管,能動手術的機會會大大減少。大量的非腫瘤性肝臟需要與膽管一起被切除,因此病人需要有足夠的肝組織。

在手術前,醫生需要解決阻塞的問題,可以以經內窺鏡逆行胰膽管造影和經皮經肝膽道引流術來進行膽汁引流。內窺鏡的創傷性較低,病人住院時間較短,兩三天就可以出院。如果經內窺鏡逆行胰膽管造影未能緩解黃疸,那麼經皮經肝膽道引流是下一個方法。若經內窺鏡逆行胰膽管造影所置入的支架阻塞,一開始可能沒有症狀,之後會導致膽管炎,延遲病人接受肝切除術的時間。如果病人接受經皮經肝膽道引流術,病人需隨身攜帶袋子以盛著膽汁,不過一般只需攜帶兩至四星期,直至進行手術為止,也能提前預防膽管炎的發生(因為有阻塞的話,膽汁的量會有所減少,病人可以及時就診)。

另外,醫生需要進行肝功能測試和吲哚青綠清除試驗,以評估肝臟的功能。 CT容積測定可評估肝體積是否足夠病人術後使用。假如預計的殘餘肝不足的話,醫生可進行門靜脈栓塞,使左邊的肝組織增生,提升殘餘肝的體積。

陳教授表示,肝門部膽管癌切除技術要求較高,因此有肝移植經驗的醫生手術併發症比率比沒有的低。陳教授建議患者去有肝移植部門的醫院接受手術。陳教授也引用了瑪麗醫院三十年治療肝門部膽管癌的數據。在瑪麗醫院,接受手術治療的病人住院時間大約為三星期,復發時間中位數大約是兩年。若病人接受手術治療的話,一年存活率為72.5%,五年存活率為22.6%。

問答環節

香港大學深圳醫院介入科顧問醫生楊偉洪教授,香港大學深圳醫院肝膽胰外科顧問醫生、主任醫師紀任教授,深圳市人民醫院腫瘤放療科副主任醫師廖桂祥教授參與討論。紀教授表示膽管癌如果不切除的話,致命的原因往往是反覆的膽道感染,而這對化療,放療,免疫治療等會有所影響。手術仍然是目前為止膽管癌唯一的根治手段。因此,紀教授認為應該盡量爭取手術治療。楊教授認為,膽道梗阻的解除是很重要的,介入科可使用經皮經肝膽道引流術方式協助病人。紀教授續指,膽汁不是身體必須的消化液,短時間沒有膽汁不會有生命危險。

膽囊膽管癌的非手術治療   放疗及免疫治療

南京鼓樓醫院腫瘤中心副主任醫師,碩士生導師孔煒偉教授重申膽管癌確診時多為晚期,預後不佳,且膽管癌侵襲性強,患者總體5年生存率不足10%。

根據NCCN指南和CSCO指南,術後輔助治療為卡培他濱或者S-1。切緣陽性或者淋巴結陽性的病人亦可接受輔助放療。聯合放療和全身治療適用於無法接受手術治療的患者。

對於晚期病人來說,一線治療方案為吉西他濱,順鉑和度伐利尤單抗,二線方案為 FOLFOX。視乎基因檢測的結果,靶向治療亦適用於某些病人。比較多的膽道癌病人能夠接受針對異檸檬酸脫氫酶1(IDH1),成纖維細胞生長因子受體 2(FGFR2)和人表皮生長因子受體2(HER2)的靶向治療。 ClarlDHy研究顯示,針對IDH1的艾伏尼布(ivosidenib)顯著延長患者OS,能夠降低死亡風險51%。另一研究顯示,15例接受針對FGFR2的培米替尼(pemigatinib)的受試者確認緩解,ORR為 50%(95%CI:31.3%,68.7%),亦未發生治療相關的不良事件導致的治療中止或死亡。HERB 研究顯示,DS-8201表現出良好的活性,HER2陽性、不可切除或複發的患者的客觀緩解率為36.4%。更令人鼓舞的是, HER2低表達患者也觀察到療效。

此外,一些晚期病人亦可接受局部治療,例如體外放射治療,選擇性體內放射治療,肝動脈栓塞化學療法以及肝動脈灌注化療。放療技術已大大的提升,射線的分布範圍越來越精準,周邊正常的肝組織和胃腸道組織受到的損傷也越來越小。研究指出,提高放療劑量能為病人帶來明顯的生存獲益,胃腸道也有特殊的保護,從而減少放療的副作用。此外,國內一些研究團隊也已發表病例報告,指出放射治療聯合免疫治療對病人也可能有幫助。

孔教授認為,在MDT的協作下,新輔助治療或轉化治療的成功率很可能會大幅度提高,使更多局部晚期的患者能夠接受手術治療。

問答環節

蕭榮泰教授提出了一個問題:面對膽管癌,移植手術是否會帶來更好的治療效果?蔣子樑教授則回應道,香港的確有案例,先做輔助化療,再做移植手術。但是,膽管癌個案本來就比肝癌個案少,而且已故捐贈者人數不多,所以移植手術不會當一線治療目標。蕭教授則表示,美國診所確實不會為早期膽管癌做移植手術,但是研究顯示移植手術後病人預後比起一期癌症好。他更闡述,膽管癌轉移潛能巨大,光子療法比質子治療療效更好。蔣教授則補充道,很多時候,早期的膽管癌在肝中都會有移植灶,因此移植手術能夠根除這個問題。

譚曉華教授則分享了對於免疫治療在膽囊癌和膽管癌的角色。他分享到:膽管癌比肝癌難醫治,而面對晚期膽管癌系統治療是只要的治療手段。不幸的是,膽管癌系統治療效果不是很理想。最大的問題源於膽管癌沒有好的生物標誌物來斷定一個腫瘤是否適合免疫治療。但是,免疫治療近年科技突破,包括CAR T細胞治療等等,再加上晚期癌症治療方法有限,所以免疫治療未來在膽囊癌和膽管癌的治療中不容忽視。

膽囊膽管癌問答環節

在這個問答環節中,專家們回答了一系列觀眾提出的疑問和困惑,在這裡跟大家分享一下精彩的片段吧!

面對日新月異的科技,放射學方法的敏感度隨之提高,並且能夠提早發現體積小的癌症。對於膽管癌的早期檢查方式,目前沒有業界內的規格。蔣教授認為, 核磁共振膽胰道攝影術為最好的檢查方法。它敏感度高,非侵入性,能夠檢查到體積小的早期癌症。其他專家也陸續提出腫瘤標誌物 CA19.9 和 彩超, 能夠輔助診斷早期膽管癌, 而膽管道鏡不是經常做。專家們也討論到膽管癌中用到最先進的治療方法。 MRI 引導放療是最精準的放療方法,但是現在人員訓練短缺變成它廣泛使用的最大挑戰。蕭教授和孔教授也探討了使用中度大分割放療,因為膽管附近有許多重要的器官,包括胃部、十二指腸; 高劑量放療則會傷害周圍正常的器官, 不算可取的治療方案。Y-90本來適用於肝癌,價格比精準放療高3倍,效果比精準放療少20-30%。有人提議Y-90會不會適用於膽管癌,而基於癌症細胞的特徵,專家認為Y-90應該不適合用於膽管癌。

除此之外,不同的病人們都把家人或自己的情況分享給專家們,激起熱烈的討論!詳情請觀看直播連結,回味專家們的討論和評價!

HERB trial

https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2022.40.16_suppl.4006

疑難排解

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