從放射治療看乳癌 –剖析治療要點

提起癌症，通常女士都會聯想起乳癌。這不難怪她們，因為乳癌的確是女性常見癌症中的第一位。不過，如果及早發現及處理適當，乳癌的五年生存率也是不俗的。相比之下，男士乳癌的出現率則較為罕見，而五年生存率亦大大比女士的為低。

一般處理乳癌的方式主要是結合手術、化療及放射治療的多重治療，希望可以盡量耗所有癌細胞完全消滅，提升病人存活率。在累積了豐富經驗後，現時治療乳癌的方案已相當成熟，最重要是盡早求醫。

本港乳癌數據
根據香港癌症資料統計中心的數字，在2019年中，女士乳癌有4761個個案(只計算入侵性乳癌)，而不幸地有852個死亡個案。可幸的是，五年存活率是84.0%，相對其他癌症而言的存活率較高。

其中一個原因或許是源於確診時的期數較早。在所有女士乳癌患者中，多過70%的期數是第一至第二期，只有少於10%是第四期，也就是所謂的末期。期數愈早，病情愈易受控。這再次突顯了盡早求醫的重要性。

女士發病的年齡中位數是58歲，與其他癌症相若，同樣是愈大年紀，得到癌症的機會率就愈高。值得留意的是，同樣是得到癌症，愈大年紀，死亡率相應亦上升。

追蹤2005至2019的發病率及死亡率，兩者雖然呈現上升趨勢，但死亡率上升的趨勢遠遠不及發病率，即是整體個案増加，但死亡率卻放緩。這從側面支持乳癌的治療愈來愈有效，歸功於市民意識提高及治療技術提升等因素。

而男士乳癌的數則比女性大為減少，在2019年中，只有39宗。

乳癌類型
乳癌可以分為兩大種，分別是入侵性(Invasive)乳癌及乳腺原位癌Ductal Carcinoma In-situ (DCIS)。前者是具擴散性，對身傷害較大的癌症。而後者則被視為最早期的乳癌，或是更體切地稱之為癌前病變。理論上，DCIS的癌症期數是0，也就是說，被確診得了DCIS的病人，在嚴格意義上來說，尚未發展成正式的癌症。只是，若不及時處理DCIS，大約會有百分之二十至三十會發展成入侵性乳癌，屆時的期數會由1開始計算。

乳癌特徵

乳癌診斷方式

如果手術許可，醫生或會考慮切除部分或全部乳房，以根治癌症。而化療及標靶藥亦會配合會手術進行，希望進一步縮少腫瘤及殺滅剩餘的癌細胞。至於手術、化療及標靶藥的詳情，既不是自己的專業，因而不班門弄斧了。

放射治療是另一道防線。病人或者不明白，又手術切除，又化療滅癌，加上標靶藥，不是已經足夠了，為甚麼又要再加放射治療？

這條問題的答案，都是因為癌症最令人聞風喪膽的特性，復發。只要有一點剩下的癌細胞，它們都可能會持續再分裂，在未知的未來，再復發成癌症。這是大家都不想看到的情況。至於放射治療有沒有用，或者看看下列的研究報告就能得知。

英國哥倫比亞進行了一項長達20年的隨機試驗(Randomized Trial)*，比較了不同的乳癌患者在同樣接受了手術及化療後，會否因進行放射治療而改善任何生存指標。結果發現，放射治療的存在大幅(significantly)提升了乳癌患者的各種指標，例如生存率由61%提升至87%及減少了32%的乳癌死亡率等等。

除了上述研究，患者也不難感受到醫護人員對放射治療的重視。如果這不是有必要，對病人而言很重要的治療，相信醫護人員也不會如此努力地鼓勵病人去進行。雖然治療過程很漫長，不是一天兩天的事，但如果醫生建議進行放射治療，也請好好考慮，最終也是為了自己。

乳癌放射治療特點
乳房放射治療的特點在於大範圍及較表面。這是有別於其他的癌症位置。因為乳房組織是相對遠離人體的身軀，如果只考慮乳房內的部分，其實沒有太多重要器官。因此，一般的放射治療採用的方式是安排切線對立(tangential opposing)的輻射線。即是與其直接安排輻射線直接由正面直射向人體，因而令乳房後的位置，即胸口接受到巨大劑量，輻射線會以斜角方式，盡量包括所有乳房組織。

這樣的好處在於減少對其他重要器官的傷害，如心臟及肺部等，同時使所有乳房組織受到均勻的劑量，希望所有隱藏在乳房組織內的癌細胞都可以被完全消滅。

然而，不是所有乳癌患者都可以只用上述方式進行放射治療就足夠。當期數增加時，例如去到第三期，癌細胞所牽涉的範圍更大，就不單止需要對乳房組織進行放射治療。如果癌細胞已入侵了附近的淋巴结，如腋下淋巴結(Axillary lymph node)及乳房內淋巴結(Internal mammary lymph node, IMN)等等，放射治療的範圍就有可能要加大了。為了應付腋下淋巴結，輻射線可能會延伸至腋下及鎖骨的位置，這會安排輜射線由前到背後的方式射過人體。而針對乳房內淋巴結，切線對立的輻射線會牽涉到更多的胸口位置，因為大部分的IMN正正位於第一至第三條肋骨內。

如此一來，的確會更有更多正常組織被輻射線包括在內。不過，這都是為了不放過任何可能存在的癌細胞。當現今技術不能百分之一百找出所有癌細胞的位置時，「有殺錯，無放過」似乎是相對保險的做法。

上述的治療是大範圍的放射治療，針對癌症期數較高的病人，醫生或會再希望手術位置的放射劑量可以更高。因此，通常會在病人身上畫上一個圓圈，用作小範圍放射治療。醫生會透過臨床檢查或X-光(如醫院設有2D模擬器)，決定圓圈的所在位置。針對該處，病人會再接受五至八日的放射治療不等。這是為了徹底消滅所有潛在的癌細胞，真正實現「清零」。

乳癌放射治療姿勢
對病人而言，未必需要知道輻射線實際包括了甚麼地方，因為那些內容涉及到專業知識，放心交給腫瘤科醫生及放射治療師去思考。不過，病人需要明白到自己在治療時的位置，每一次都要重複一樣的位置。

一般而言，不論甚麼技術，在乳癌放放射治療期間，病人都需要抬高手。原因是當手臂放在身旁時，如果輻射線要射中乳房及胸口，自然難免會牽涉到手臂。抬高手可以避免了這個情況，因而減少日後手臂的副作用，可以在調節輻射線角度及強度上更有彈性，不用考慮手臂的因素。所以，單單是抬起手的動作，背後卻是大有考慮。

有些醫院會要求病人雙手都抬高，有些則只需要抬起一隻手。背後的考慮各有不同，沒有絕對的正確或錯誤，所以病友亦無需深究，只需遵從放射治療師的指示即可。

另外，病人會被安排躺在一塊較斜的平板上，令身體微微斜向下。這樣做大有深意。因為這可以令人體的胸骨儘量成水平線，這樣可以令輜射線進入人體時，減少從斜面進入，提升劑量計算的準確性。當然，不是每間醫院或每位病人都會這樣做，而是根據病人的病情及治療技術而定。

乳癌放射治療技術
針對乳癌，不同醫院都發展出不同的治療方式。有的會用三維適形放射治療(3DCRT)，有的會用強度調控放射治療(IMRT)，更有的會用上影像導航螺旋刀(TomoTherapy)等等。不同的技術各有優劣。例如，IMRT的治療計畫劑量分佈會比3DCRT的為佳，卻會造成更多正常組織接受到低輻射劑量影響。因此，腫瘤科醫生會平衝各技術的利弊，再根據院內資源分佈，決定採用的放射治療技術。病人不要盲目追求先進的治療技術，因不是愈先進的技術就等於更好的治療效果，而是最合適的技術才可以達至最理想的治療效果。

另外，最接近乳房的重要器官是肺部及心臟。如果在設計過程中，放射治療師發現肺部或心臟接受到過高劑量，會考慮以呼吸調控方式，為病人作治療。簡單而言，就是希望透過吸氣忍住的方式，儘量令心臟遠離胸壁，或令胸壁更向外擴張，令輻射線不會太接近肺部及心臟，因而減少它們的劑量，幫助避免日後的副作用。詳請可參閱「模擬掃描 — 呼吸控制之法」一文。

常見副作用
在接受放射治療後，不同的患者會出現不同的副作用。其中，最常見的主要是皮膚反應。表現徵狀為皮膚乾燥、變紅、變深色、疼痛及起水泡等等，就像是曬傷一樣，持續的時間卻會更長。

要留意的是，皮膚副作用會隨著治療日數増加而慢慢加劇，而最嚴重通常不是放射治療的最後一天，而是治療完結後的一至兩個星期。之後，副作用會慢慢好轉。

至於其他副作用，由於不太常見及明顯，就不在這裹多費篇幅了。

副作用的原因
在之前的文章也提及過，副作用的出現因為至少八種原因。在乳癌中，因為放射治療的位置及特性，令副作用主要集中在皮膚上。因為整個乳房都會包括在內，因此大範圍的皮膚都會被牽涉。再者，因為輻射的物理特性，如果希望乳房中心中間的位置有足夠劑量，表面的劑量也會相應提高。加上如果需要針對腋下位置，因為那裡會比較多皮褶(skin fold)，表面劑量亦會較高。種種原因都會令乳癌患者的皮膚副作用比較明顯。

應對皮膚副作用
針對較常見的皮膚反應，以下都是根據經驗及病人意見而成的一些提醒

總結

乳癌的出現風險令很多女士都很擔心。事實上，最好的治療不是手術、化療或放射治療，而是及早就診，也就是所謂的「病向淺中醫」。如果發現有任何不妥，不要怕麻煩，更不要怕面對，愈早跟進，愈能得有效控制。這句話尤其在有如此多早期病人的乳癌上更為合用。至於大家很擔心的副作用，其實相比起治療效果，實在是小巫見大巫。因為有限的副作用而放棄無限治癒機會，大概可以用「斬腳趾避沙蟲」來形容，未必是明智之舉。

*https://www3.ha.org.hk/cancereg/pdf /factsheet/2019/breast_2019.pdf

**Ragaz, J., Olivotto, I. A., Spinelli, J. J., Phillips, N., Jackson, S. M., Wilson, K. S., … & Manji, M. (2005). Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20-year results of the British Columbia randomized trial. Journal of the National Cancer Institute, 97(2), 116-126.

原文刊於：輻射決戰癌症

電療小子 香港公立醫院放射治療師