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聯合女醫生 錯118份病理報告

13-08-2014

聯合女醫生
錯118份病理報告

 

 

 

聯合醫院發生罕見醫療事故,一名病理科女醫生考獲專科資格,可獨立簽發病理報告後即出事。她八個月內發出118份錯誤病理報告,有兩名女病人分別被漏診乳房有癌細胞,及子宮內膜異常增生,延遲治療長達八個月;其間有三名病人死亡。院方管理層昨鞠躬道歉,承認醫生有看漏化驗報告,但未有暫停該醫生臨床職務。
記者:陳沛冰 梁麗兒 白琳

聯合醫院行政總監徐德義與三名相關部門主管及醫生,於記者會上一字排開向公眾鞠躬道歉。涉事女醫生去年9月獲取病理科專科資格,去年10月起開始可獨立簽發病理報告,但10月底已首次發出錯誤報告。

 

17名病人須更改治療

該院病理部顧問醫生梁松英表示,今年5月一次工作會議討論特別個案時,發現該女醫生簽發的三份報告結果有偏差,立即停止她簽發報告的權力,她寫的病理報告必須獲上司覆核,直至她上月底起休假。
院方覆核她去年10月至今年5月簽發的2,153份報告,發現118份有不同程度錯誤,當中17份報告涉及病理診斷錯誤及病人須更改治療。他承認該醫生有睇漏化驗。
聯合醫院外科部門主管周譚連表示,兩宗較嚴重個案,包括一名女病人求診時乳房有硬塊,該女醫生今年2月初發出病理報告,只指病人有纖維瘤,病人同意切除硬塊。院方覆核報告,上周四才發現病人有少量低等級原位癌細胞。院方即時聯絡病人討論治療方案,強調原發性癌細胞一般5至6年才演變成入侵性癌症,現為病人提供正確治療,有信心可控制病情。
該院婦產科部門主管杜榮基表示,另一名女病人因經期出血問題切除子宮內瘜肉化驗。去年11月底報告指只是子宮內膜發炎,但上月再覆核報告,才發現病人是子宮內膜異常增生。他承認子宮內膜異常增生沒適當治療,有5%至10%機會惡化,但病人未有病變。病人昨早覆診及檢查後,同意下月上旬進行子宮切除手術。
另有三名被發出錯誤報告的病人已死亡,包括一名入院時有胃潰瘍的病人,因未能用內窺鏡止血,院方切除其胃部止血,為其抽組織化驗未有結果,但肝臟已出問題,今年4月21日死亡。4月23日由涉事女醫生簽發的病理報告沒指出病人有癌症,事發後再覆核報告,今年6月才知病人有胃癌。
另一名病人的首次報告中,未被發現有直腸癌,兩周後前線醫生臨床決定為病人再做化驗,才發現病人有直腸癌,隨即被轉介腫瘤科跟進,病人最終不治。另一名病人今年5月化驗報告只顯示胃壁發炎,6月初覆核報告才知是良性瘜肉,7月因肺炎死亡。院方已設立熱線39497994供病人查詢。

 

相信與能力問題有關

對於該女醫生犯錯原因,包括是否專業水平不足或精神健康有問題,梁松英指,要等調查委員會調查,該醫生正休假至11月才上班。該院所有醫生可獨立簽發病理報告前,會被抽查10%的報告評核是否達專業水平,當時沒發現該女醫生有明顯犯錯。據悉,院方初步相信事件與該女醫生能力有問題的關係較大,「唔識睇或不小心」。
婦產科專科醫生靳嘉仁指出,子宮內膜異常增生分為簡單及複雜兩種,前者可靠藥物治療;後者若不治理,一至兩成個案數年內會演變成癌症,更年期複雜增生患者或須割除子宮。若果病人是複雜增生而被誤當成普通發炎,就「有少少離譜」。
社會組織協會幹事彭鴻昌表示,該醫生出錯相信非能力問題,否則不能通過專科考試。院方須查證該醫生有否其他個人問題,如身體狀況問題等。若發現因個人問題影響職務,須評估將來是否能恢復相關職務。 

hk.apple.nextmedia.com/news/first/20140812/18829459

 

5月覆檢 總監上周才知情

 

 
■吳呂愛蓮指1%的覆檢率符合認證標準。資料圖片

【本報訊】聯合醫院三個月前發現病理報告結果偏差,但病理部上周才通知院方行政總監及醫管局,每年恒常覆檢1%報告的機制也未能把關。病理部強調已按既定程序處理,又稱覆核大量報告需時。有病理專家建議公立醫院考慮規定病理部醫生須就複雜個案徵詢第二位醫生的意見,藉以提高準確度。

 

倡徵詢第二位醫生意見

據了解,院方今年5月展開覆核,當時聯合醫院行政總監雷操奭並不知情。雷7月1日退休,由徐德義接任。徐及醫管局也是上周才被通知。消息人士估計,病理部初時或未意識到事件的嚴重性。

 
 


聯合醫院病理部顧問醫生梁松英指出,今次覆核報告數量多達2,153份,部門已派四名資深醫生全力覆核,在顯微鏡下逐一察看組織樣本。團隊每當發現報告出錯,就立即通知有關主診醫生跟進,最後一份報告至上周才完成覆核。對於為何不及早向醫管局求助,他強調已盡快覆核,並跟足程序處理。
聯合醫院病理部每年進行1.9萬宗病理化驗,每月都會恒常覆檢,全年覆檢率約1%。港大醫學院病理系系主任吳呂愛蓮向傳媒表示,1%覆檢率符合認證標準。香港病理學專科學院副院長馬紹鈞指,覆核及公佈時間不能一概而論,須視乎個案複雜程度,「可能標本好少,或者癌細胞匿埋咗」。
雖然病理報告對診斷非常重要,但馬紹鈞強調臨床醫生也須憑經驗分析,「新仔攞住報告梗係信晒,經驗豐富嘅覺得同臨床觀察唔夾就會問。例如做胃鏡,如果睇落似惡性,報告話良性就會質疑」。
除靠覆核報告及臨床醫生,一般醫院尚有其他機制把關,包括臨床病理或腫瘤科會議,由不同範疇醫生共同審視個案。馬紹鈞建議醫管局進一步完善制度,例如規定病理科醫生遇上複雜個案,必須徵詢第二位醫生意見,提高準確度,「

疑難排解

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