放射治療副作用 – 難以避開的八大原因

不論治療本身是否有效，放射治療副作用往往更令人關注，直接影響到是否選擇這項治療。或許，人們認為，與其考慮更遠的治療效果，不如更留意在較短時間內出現的副作用。所以，我們有必要深入了解放射治療的副作用。所謂知己知彼，才可以百戰百勝。

在之前的文章都或多或少提及過放射治療會帶來副作用，主要原因是輻射會照射到一定容量的正常組織，帶來傷害，令某部分器官不能發揮功效。我們要問的問題是，為甚麼這種情況會發生?以下就是放射治療之所以會帶來副作用的八大原因，希望可以解開大眾的疑問。

勾畫過程
腫瘤科醫生在勾畫腫瘤位置時，會加上一定的邊際(margin)。這些邊際的作用在「放射治療計劃 — 有所為而為」一文中提及過，其目的是為了確保所有腫瘤都可以包括在輻射線的照射範圍中。因為任何一位醫生都不能擔保，在醫療影像中所顯示的腫瘤，就是所有癌細胞的集中地。再先進的影像，都不能完全捕捉到所有癌細胞的所在地。為了不放過任何的癌細胞，寧可照射更大的範圍，因而總會牽涉到一些正常組織。這是難以避免，卻是有其醫療上的需要。

影像核對限制
在治療開始前，放射治療師會對準病人身上的線，甚或以影像核對的方式，力求病人當刻的位置與模擬掃描的一致。可是，治療師也只能以肉眼去核對，無論是以雷射線對準紋點，或以X光相核對，總會有誤差。放射治療師會把誤差儘量減少至毫米程度。斯德哥爾摩大學(Stockholm University)的研究*指出常用的影像核對方式，OBI，的誤差大約為1至2毫米，已是相當準確，但仍難免或多或少會牽涉其他的正常組織。

病人動作
病人平躺在治療床上，本來就不會太舒服，加上腫瘤的影響，身體或會更為不適，在治療過程中難免會作出細微的動作，如手指微微一動及下巴不自然垂下等等。再者，呼吸也會影響治療範圍。如果病人較為緊張，呼吸較急較快，有別於模擬掃描時的平穩呼吸，這會令原本不在輻射範圍的正常組職被照射到，因而增加出現副作用的機會。

病人身體變化
每個人的身體每一刻都不同，胃的大小會隨著進食的食物多少而變化，大小腸的闊度會因糞便的大小而不同，膀胱的容量會隨著尿液的多少而改變等等。這些都不是病人能得知的，也不可能一模一樣，卻實實在在會影響到附近正常組職的位置，有些或會被推至接近輻射線，因而接受到較高的劑量。例如，丹麥及美國的研究**指出，前列線的位置變化(prostate motion)是導致出現3 mm誤差的主因。可見，這個因素不謂不重要。

副作用影響
在放射治療的治療下，病人可能會經歷不同的副作用，例如頭頸部治療會令口水減少及口腔疼痛等，因此許多病人不願進食，令體重下降。在治療中後期，更病人更會顯得瘦削，與原先模擬掃描的體型宥所不同。這會進一步令輻射線的劑量分佈和入射角度不同，有機會使更多正常組織受損。

腫瘤反應
放射治療會在一段時間內持續以輻射照射腫瘤。理論上，輻射對癌細胞的傷害較大，因可以減少癌細胞的數量。這是一件好事。而且，隨著治療次數增加，腫瘤接受到的劑量也會增加，這影響會愈來愈明顯。當腫瘤縮少後，其所估的空間亦會相應減少，取而代之的就是身體正常組織，但治療計劃卻是由始到終都照射一樣的範圍。因此，這無可避免會照射到額外的正常組織，因而增加併發症的出現。

輻射特點
輻射，或是X光，的其中一個特性在於低劑量的範圍會比商劑量的地方更大。更簡單地去理解，如果想要腫瘤中心得到高劑量的輻射，那麼這會使四周的正常組職受到一定程度的低劑量輻射。這些低劑量的輻射被稱之為離散輻射，就像手瘤彈爆炸時，附近四處都會受到波及一般。這樣是X光的本質，在借助不同技術進行設計時，可以有效把散輻射減少，但終究不可能減至完全沒有，因而在一定程度上傷害了腫瘤以外的身體細胞。

技術限制
現今放射治療的技術已經很先進，可以在計畫輻射線範圍時，避開大部分的重要器官，只針對腫瘤本身。然而，在某些情況下，這是難以達到的目標。最典型的例子是鼻咽癌腫瘤的位置過於貼近視覺神經線，如果想充分使輻射包括腫瘤，那必然會殃及池魚，令視覺神經受到過高劑量。這是兩難抉擇，一是犧牲一邊的視覺神經線，確保腫瘤得到足夠輻射劑量，二是保存視覺神經線，卻難以根治癌症。無論是以人腦，或電腦進行設計，都改變不了重要器官與腫瘤的位置，輻射線必然會照射到希望避免的地方，因而不得不作出艱難的決定。

上述的八項原因在某程度上解釋了，儘管有了精密的設計，仍不能完完全全使輻射只針對腫瘤，而不傷及正常組織。醫護人員會在能力範圍內保護病人，希望病人經歷最少的副作用。考慮到上述的原因，不難發現，要完全避免副作用，是不切實際，因而不是我們重視的要點了。

*Djordjevic, M. (2007). Evaluation of geometric accuracy and image quality of an on-board imager (OBI).

**Poulsen, P., Muren, L. and Høyer, M., 2007. Residual set-up errors and margins in on-line image-guided prostate localization in radiotherapy. Radiotherapy and Oncology, 85(2), pp.201-206.

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