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放射治療副作用 – 難以避開的八大原因

11-05-2022

放射治療副作用 – 難以避開的八大原因

 

不論治療本身是否有效,放射治療副作用往往更令人關注,直接影響到是否選擇這項治療。或許,人們認為,與其考慮更遠的治療效果,不如更留意在較短時間內出現的副作用。所以,我們有必要深入了解放射治療的副作用。所謂知己知彼,才可以百戰百勝。

在之前的文章都或多或少提及過放射治療會帶來副作用,主要原因是輻射會照射到一定容量的正常組織,帶來傷害,令某部分器官不能發揮功效。我們要問的問題是,為甚麼這種情況會發生?以下就是放射治療之所以會帶來副作用的八大原因,希望可以解開大眾的疑問。

勾畫過程
腫瘤科醫生在勾畫腫瘤位置時,會加上一定的邊際(margin)。這些邊際的作用在「放射治療計劃 — 有所為而為」一文中提及過,其目的是為了確保所有腫瘤都可以包括在輻射線的照射範圍中。因為任何一位醫生都不能擔保,在醫療影像中所顯示的腫瘤,就是所有癌細胞的集中地。再先進的影像,都不能完全捕捉到所有癌細胞的所在地。為了不放過任何的癌細胞,寧可照射更大的範圍,因而總會牽涉到一些正常組織。這是難以避免,卻是有其醫療上的需要。

影像核對限制
在治療開始前,放射治療師會對準病人身上的線,甚或以影像核對的方式,力求病人當刻的位置與模擬掃描的一致。可是,治療師也只能以肉眼去核對,無論是以雷射線對準紋點,或以X光相核對,總會有誤差。放射治療師會把誤差儘量減少至毫米程度。斯德哥爾摩大學(Stockholm University)的研究*指出常用的影像核對方式,OBI,的誤差大約為1至2毫米,已是相當準確,但仍難免或多或少會牽涉其他的正常組織。

病人動作
病人平躺在治療床上,本來就不會太舒服,加上腫瘤的影響,身體或會更為不適,在治療過程中難免會作出細微的動作,如手指微微一動及下巴不自然垂下等等。再者,呼吸也會影響治療範圍。如果病人較為緊張,呼吸較急較快,有別於模擬掃描時的平穩呼吸,這會令原本不在輻射範圍的正常組職被照射到,因而增加出現副作用的機會。

病人身體變化
每個人的身體每一刻都不同,胃的大小會隨著進食的食物多少而變化,大小腸的闊度會因糞便的大小而不同,膀胱的容量會隨著尿液的多少而改變等等。這些都不是病人能得知的,也不可能一模一樣,卻實實在在會影響到附近正常組職的位置,有些或會被推至接近輻射線,因而接受到較高的劑量。例如,丹麥及美國的研究**指出,前列線的位置變化(prostate motion)是導致出現3 mm誤差的主因。可見,這個因素不謂不重要。

副作用影響
在放射治療的治療下,病人可能會經歷不同的副作用,例如頭頸部治療會令口水減少及口腔疼痛等,因此許多病人不願進食,令體重下降。在治療中後期,更病人更會顯得瘦削,與原先模擬掃描的體型宥所不同。這會進一步令輻射線的劑量分佈和入射角度不同,有機會使更多正常組織受損。

腫瘤反應
放射治療會在一段時間內持續以輻射照射腫瘤。理論上,輻射對癌細胞的傷害較大,因可以減少癌細胞的數量。這是一件好事。而且,隨著治療次數增加,腫瘤接受到的劑量也會增加,這影響會愈來愈明顯。當腫瘤縮少後,其所估的空間亦會相應減少,取而代之的就是身體正常組織,但治療計劃卻是由始到終都照射一樣的範圍。因此,這無可避免會照射到額外的正常組織,因而增加併發症的出現。

輻射特點
輻射,或是X光,的其中一個特性在於低劑量的範圍會比商劑量的地方更大。更簡單地去理解,如果想要腫瘤中心得到高劑量的輻射,那麼這會使四周的正常組職受到一定程度的低劑量輻射。這些低劑量的輻射被稱之為離散輻射,就像手瘤彈爆炸時,附近四處都會受到波及一般。這樣是X光的本質,在借助不同技術進行設計時,可以有效把散輻射減少,但終究不可能減至完全沒有,因而在一定程度上傷害了腫瘤以外的身體細胞。

技術限制
現今放射治療的技術已經很先進,可以在計畫輻射線範圍時,避開大部分的重要器官,只針對腫瘤本身。然而,在某些情況下,這是難以達到的目標。最典型的例子是鼻咽癌腫瘤的位置過於貼近視覺神經線,如果想充分使輻射包括腫瘤,那必然會殃及池魚,令視覺神經受到過高劑量。這是兩難抉擇,一是犧牲一邊的視覺神經線,確保腫瘤得到足夠輻射劑量,二是保存視覺神經線,卻難以根治癌症。無論是以人腦,或電腦進行設計,都改變不了重要器官與腫瘤的位置,輻射線必然會照射到希望避免的地方,因而不得不作出艱難的決定。

上述的八項原因在某程度上解釋了,儘管有了精密的設計,仍不能完完全全使輻射只針對腫瘤,而不傷及正常組織。醫護人員會在能力範圍內保護病人,希望病人經歷最少的副作用。考慮到上述的原因,不難發現,要完全避免副作用,是不切實際,因而不是我們重視的要點了。

*Djordjevic, M. (2007). Evaluation of geometric accuracy and image quality of an on-board imager (OBI).

**Poulsen, P., Muren, L. and Høyer, M., 2007. Residual set-up errors and margins in on-line image-guided prostate localization in radiotherapy. Radiotherapy and Oncology, 85(2), pp.201-206.

電療小子
香港公立醫院放射治療師

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