疑難排解

醫生你好，本人57歲已停經，患乳癌2期有淋巴擴散，癌腫是HER2:3， ER 是weakly positive 3/8, PR 是0/8，在瑪麗醫院接受治療，現已完成6針化療及10針雙標靶，還繼續打緊標靶直至打完18針為止，手術已完成，醫生話冇擴散及體內沒有癌細胞，請問我需要服荷爾蒙藥嗎？AI藥會骨質疏鬆，好擔心唔食會復發，食會骨質疏鬆，請醫生給我意見。

在乳癌的輔助治療中，如Allred score 3 或以上，都屬於激素受體陽性乳癌，都會建議服用輔助性荷爾蒙藥。其中可以選擇的方式包括Tamoxifen, AI 或結合LHRHa。因為不同的荷爾蒙治療療效和副作用都不同，醫生會視乎復發風險和患者本身已有的內科疾病和患者商議選擇。

一般在做決定時，會先進行骨質密度檢查，如需選擇AI，而骨質密度偏低，會同時服用鈣片和維他命D3以減低骨質流失。如已經有骨質疏鬆，可選擇先服用Tamoxifen 1-2 年後再轉服AI; 或服AI 同時使用每6個月一次的保骨針治療骨質疏鬆的情況。使同AI期間，都建議定時每年作骨質密度檢查跟進。因此，建議讀者先做骨質密度檢查，再和醫生商量有沒有需要處理骨質密度問題，並作定時骨質密度檢查。

日期: 15-07-2019 解答: 吳雲英醫生

本人母親已確診為肺癌，屬腺性癌三期末至四期。目前已做傳統化療第一針，還未看到功效。問題如下，煩請解困。 1/ 正常傳統化療最少要幾針才能見到功效？ 2/ 目前肺還有積水，醫生建議插渡管，在家排肺水，這有風險嗎？ 3/ 母親化驗後免疫治療功效有百分之90，那是否代表有很大機會能控制到？由於經濟情況不容許，煩請告知有什麼渠道能取得資助同時申請手續是怎樣的。

1. 傳統化療一般都要觀察三至四個療程，才可判斷化療的功效。

2. 我認為如果病人沒有呼吸困難, 是不用將肺水排走，因為化療如發揮功效，肺水是會慢慢減少的！但如果化療效果不理想，長遠來說，放置喉管是一種紓緩呼吸困難的方法！

3. 如果病人嘅PDL1數值是大過90%, 家屬可以和主診醫生商量, 嘗試用化療配合免疫治療嘅藥物一齊使用！家屬亦可考慮將免疫治療嘅藥物，用於二線治療之上(即是當化療失效後才使用的治療方案)。目前該藥物在公立醫院是沒有任何資助的！

日期: 15-07-2019 解答: 李兆康醫生

最近都見到報導指出關於淋巴癌標靶藥利妥昔對於濾泡性淋巴瘤及彌漫性大B淋巴瘤呢兩種較常見的淋巴癌有好的治療反應，如以此作為鞏固治療更大大提高存活率，延長惡化期及能減低復發機會。現在想問問關於屋企人於2016年 (男性，77歲)發現患上MCL 4期 (癌細胞發現在橫隔膜以上位置及亦有於骨髓)，接受了10次化療加標靶 (B + R), 之後開始兩年標靶 (R)治療，到現在做了大約8次。想問問MCL是否較為複雜，相比上文較普遍的淋巴瘤有不同。謝謝解答。

有數據支持在被套細胞淋巴瘤(MCL)中使用Rituximab 維持治療，有效減少復發的機會。被套細胞淋巴瘤(MCL)不同於濾泡或瀰漫性大B細胞淋巴瘤，治療方法也不同。

日期: 08-07-2019 解答: 廖崇瑜醫生

各位醫生 , 你地好 , 本人82歲母親, 去年確診small lymphocytic lymphoma , 並已入侵骨髓(heavy infiltrated,over80%) , 由於母親年紀大 , 有糖尿,高血壓, 亦曾通波仔, 06年患腸癌已癒 , 所以醫生初期只用口服 chlorambucil , 之後改口服endoxan , 並在今年三月, 改rituximab+bendamustine , 但期間病情未有改善, 發高燒多了 , 仍要繼續輸血 , 直至5月尾 , 因肺炎入醫, 更確診惡化為high grade b cell lymphoma , 並入侵胸膜 , 出現肺積水(積水內LDH高達1000,血液低於200) , 主診醫生認為病情已失控 , 又表示由慢性轉急性, 用化療成效不大. 本人想問母親病情是否不太樂觀? 另外 , 本人在網上搜到資料, 美國FDA在今年6月, 剛批出新藥Polivy(Polatuzumab vedotin),可結合rituximab+bendamustine使用;此外 , 也有CAT T-cell治療法 , 例如Yescarta及Kymriahah, 甚至有實驗藥物Abexinostat ,請問這些藥對母親是否適合 ,對病情有否幫助? 由於這些藥應該未在香港衛生署註冊 , 可否通過"指定患者藥物通道"引入呢? 謝謝

Polivy適用於過往已接受至少2種療法的復發或難治性瀰漫性大B細胞淋巴瘤患者治療. 詳情可向你的醫生查詢。目前，如果患者符合條件且剔除個案的準則, 可以酌情使用。以你媽媽的病情可能無法耐受CAR-T治療，而且據我所知，在香港無法使用，也沒有該計劃。

日期: 08-07-2019 解答: 廖崇瑜醫生

我先生在2019年3月確診肺腺癌第四期，二月底做了正電子掃描顯示肺部腫瘤7.9cm，周圍淋巴有腫瘤擴散，亦轉移到脊椎。在QE 腫瘤科先用電療5次為脊椎做止痛作用，可以止到痛。由於抽出肺部組織化驗結果沒有基因突變(他是吸煙人士)，不能用標靶藥，想試免疫治療，但係測試結果低於1%亦不能用此治療，只能用化療, 化療藥物 Alimta + Carbonation 做四次，做了一次化療後血液化驗癌細胞指數由18點幾跌到8點幾，但係做了第二次化療後血液化驗癌細胞指數又升到12點幾，更不幸的系有腫瘤轉移到頸部淋巴，醫生嘅意思一線藥物已經系最好嘅藥，要轉化療藥只能轉一款藥，而且需要每週落一次藥,副作用亦比之前的要多，需要用到類固醇並且會對胃有影響，有可能會有胃潰瘍的情況(我先生現在本身有胃潰瘍和三叉神經痛，要复食呢啲病嘅藥物)。醫生嘅意思二線治療10個人入面只有1、2個人有作用，二線用免疫治療的比例都系咁上下，並且比較昂貴，自費買藥估計一個月需要大約5萬，加上佢常常發燒和貧血，需要入院輸血，系醫院都有發燒，醫生不批准出院，亦暫時沒有任何治療方案，請問醫生：我先生系咁嘅情況下可以有什麼治療？頸部淋巴是否可以做電療？有什麼建議或意見可以給我們？謝謝！

肺腺癌第四期的患者，以最新的醫學研究數據，一線治療可以用化療藥物配合免疫治療一同使用，並且無需要理會PDL-1 蛋白的水平，蛋白水平高低只會反映使用免疫治療穫益的幅度，但無論高低亦都比單單用化療藥更有效。

若然一線治療並沒有使用免疫治療藥物，那最有效的二線治療便為免疫治療藥物。腫瘤縮細的機率雖然最多只有20%，但免疫治療最終會令到10%至15%的病人能長期控制腫瘤超過五年以上，相信當中很多病人已經根治。

二線治療的免疫治療藥物，可以用體重去計算藥量，有部份病人的藥費只需要一半。若然財政上有困難，無論體重，以一半的藥量使用，相信藥效的十之八九亦會保存。詳情可向醫生查詢。

另外傳統的二線化療藥物，如身體許可，都應該接受治療，它亦都有一定的作用，作腫瘤治療及舒緩病情。

一般發燒時，都不可接受化療或免疫治療藥物。需要治療好相關的感染，才可以進一步治療。但是，有部分病人的發燒是和腫瘤擴散而導致的發炎反應相關，如屬這個情況，可使用消炎退燒的藥物，並如常作化療或免疫治療的醫治。

日期: 08-07-2019 解答: 李宇聰醫生

醫生你好, 媽媽年齡74歲, 5月底在公立醫院已做了乳房及淋巴全切手術, 術後轉介信寫:- 1. Cancer of right breast with LN met 2. Private MMG/USG : no other breast mass 3. CT : no met 4. IDC, grade I, T2N1a (2/10) 5. ER8PR7 cerbB2 2+ 6. Margin clear 想問下醫生, 以我媽媽的情況是否要化療, 因擔心她承受吾到, 若不化療, 單靠藥物可行嗎(因擔心有癌細胞在血液運行引發轉移)? 復發機會大嗎? 因公立醫生說cerbB2 2+需要再做一個test(但我們還不知結果如何), 7月初會見公立腫瘤科, 我是否需要找個私人腫瘤科醫生了解一下好呢? 謝謝

就你媽媽的狀況，要等待FISH的進一步測試報告，如果HER2屬陰性，屬於2A期乳癌。由於年紀大過70歲，一般情況下，我們建議只使用輔助荷爾蒙治療，不需要化療或標靶治療。但如果HER2屬陽性，屬於1B期乳癌。

HER2陽性乳癌可以申請基金資助標靶藥，所以建議患者於公立醫院接受治療，可以省卻大部份藥費。如果7月頭已經輪候到在公立醫院進行首次診症，而現在又需要等待HER2進一步測試，待HER2報告出結果，屆時或已經輪候到公立醫院的癌症治療服務，因此現時其實無需刻意到私家腫瘤科醫生求診尋求意見。
我理解你的擔心，由於有淋巴影響，如果沒有接受化療，復發的機會會比較高。但如果屬於管腔A型或管腔B型, 再加上 Grade 1，其實荷爾蒙治療已經有很好的成效，再加上如果年紀比較大，使用化療的風險會比較高，有機會得不償失。

當然，最終的治療方案要視乎病人的身體狀況、病歷紀錄，以及術後的康復進度來作最終決定。而你的情況，就你所提供的資料，我認為可以待公立醫院與你進行第一次診症、講解治療方案之後，再決定是否需要到私家腫瘤科診所尋求第二意見。

日期: 02-07-2019 解答: 黃麗珊醫生

有男親友患有胸腺癌近兩年，醫生說因腫瘤較大約14cm , 又黐住血管，不能做手術，試過化療藥物紫杉醇及鏢靶藥都沒有成效，現改用免疫治療，但腫瘤size也沒有細很多，身體還發生積水問題，請問醫生還有其他醫治方法嗎? 謝謝回覆！

如胸腺纊因為體積太大或貼近血管而不能做手術，一般治療的方案包括化療，放射治療，和較新的方式例如鏢靶治療或免疫治療。這些不同方式的治療可以逐一嘗試，希望能夠宿小腫瘤和穩定病情。

日期: 26-06-2019 解答: 潘智文醫生

醫生你好 : 剛剛照了正電子掃描, 發現肺腫瘤大了少少 ? 現在正在吃第三代標靶藥, 是否開始抗藥? 如要做電療, 用螺旋機做, 但因肺腫瘤很接近心臟, 擔心做完之後會否有肺炎和心臟的副作用 ? 做完肺電療, 只知道肺部會有纖維化, 但長遠會否影響呼吸, 氣喘等副作用? 平時怎樣護理才可以避免副作用發生? 另一邊已做抽血等基因報告 , 看是否有其他基因突變? 肺癌細胞要等多久會開始惡化, 因為正在想等待基因報告才做電療, 這樣決定會否等待不及? 謝謝 !

我相信妳食第三代標靶藥一段時間後,發現腫瘤大了少少，所以妳的主診醫生已經安排做基因檢測及做電療，希望在等待基因檢測報告期間，可以依靠電療去控制腫瘤的惡化速度！

做電療設計時，醫生一般會衡量正常組織可以承受嘅輻射量，所以甚少會引致嚴重嘅副作用發生，所以請不要擔心電療嘅副作用！雖然電療會引致肺部組織纖維化而引致咳嗽，但一般都是十分輕微而且會慢慢減退！

雖然現在情況似乎標靶藥亦不能控制腫瘤，但醫治肺癌仍有很多種方法。我相信妳的主診醫生會慢慢跟妳解釋其它治療方案嘅可行性，如化療或免疫治療等……也是常用的治療方法！

日期: 18-06-2019 解答: 李兆康醫生

本人2018年3月在公立醫院切除左下肺葉連一個1Cm的惡性腫瘤，報告顯示非小細胞癌1B期，冇擴散，未有轉介腫瘤科跟進。今年5月CT Scan 發現腎上線有一個17mmx12mm結節，Pet-scan報告懷疑腎上線轉移。請問是應該先用化療，後切除腫瘤，還是用標靶治療? 謝謝

如果正電子掃描檢查中只發現腎上腺的結節而沒有其他的擴散，可先用電腦掃描引導的細針穿刺組織檢查來確實是否肺癌轉移，還是一些良性腎上腺結節，確實轉移後才計劃治療方案。

日期: 18-06-2019 解答: 吳雲英醫生

醫生您好,我家人EGFR肺癌4期,服用第1代標靶藥IRESSA已有一年半,但上月做腦部MRI時發現腫瘤有腦轉移(約7MM),醫生建議可做局部放療,想問如在公立醫院做放療有甚麼選擇?因為醫生說不會是伽瑪刀,但會是差不多的3D技術放療,想問醫生您會否知道現時公立醫院多數會用那種放療?副作用是否不太大?做完局部放療復發機會有幾多呢? 現時亦等待驗血報告看有無T790M病變,如果有就可以轉食第三代標靶藥,但怕驗不到有T790M,想問現時驗血的準確度有多高?如驗不到,另外再抽組織驗的話是否值得,兩者準確性差幾多?感激萬分

服用標靶藥後，如有為數不多新的腦部轉移的情況，可以做腦部局部放射治療控制腫瘤，然後繼續使用原來的標靶藥，或者即時轉用另外一隻腦部滲透能力更強的標靶藥物。

局部腦部放療可選用的技術有很多不同種類。一般標準做法會用直線加速器(Linear Accelerator)作立體定位放射治療 (Stereotactic Radiotherapy) 或伽瑪刀(Gamma Knife)作立體定位放射手術(Stereotactic Radiosurgery)。

雖然兩者都是從體外作放射治療的方法，但是其固定病人的方法，治療前定位的方法，治療時間的長短，甚至費用亦都有不同。兩者之間亦缺乏直接在治療功效上作對比的前瞻性臨床研究數據。然而，當腫瘤數目少（例如4粒或以下），沒有特別高危的神經組織需要避開，大多數醫生一般都認為兩者的治療功效及安全性是相約的。

如有對使用的儀器或方法帶有疑問，建議直接和你的主診醫生溝通，清楚了解將會進行的治療方法。

以抽血的方法作活體液檢，其敏感度一般有接近80%。但是如果只有單單的腦部變差，而身體其他地方的腫瘤控制良好，其檢測的敏感度到便會大幅下降。抽血檢測試為陰性時，標準建議便是要作組織檢查去排除大約30%其實真的有T790M存在的機會。然而，在單獨腦腫瘤惡化的病人身上，為了檢測T790M作腦部手術的風險太大，一般都不會建議。

選擇有兩個，可以繼續用回原來的標靶藥，或直接專用第三代的標靶藥。如財政上可負擔，後者是比較佳的選擇。

日期: 18-06-2019 解答: 李宇聰醫生

醫生你好，家人於本年頭確診患上口腔癌，在完成ＣＴ檢查後更發現惡性腫瘤已有部份擴晒至頸部淋巴，醫生於當時建議先進行切斷腫瘤手術，然後再根據手術後的康復情況，排期進行電療。現在家人已成功切除口腔和部份擴散至頸部的腫瘤，並會即將進行為期約６星期，每星期５天的電療療程。現想請教一般而言，（１）這類病情的病人的生存率有多高（假設於成功完成電療後的５年內）？（２）有沒有另外的治療方式可取代電療，如有，可於公立或私家醫院要求和進行？整個療程的價錢會是多少？（３）有沒有其他資訊有關口腔癌的電療療程是需要病人或家人的注意？（如療程副作用和應對方法？）感謝萬分。

1. 口腔癌的治愈率很理想，相信病人完成術後電療後，5年內再復發的機會大約只有3成

2. 電療對於口腔癌的療效十分顯著，所以暫時沒有其它治療方式可建議

3. 口腔癌術後的電療一般為期5-6星期，期間病人會覺得口腔疼痛，胃口及飲食減少，導致體重下降。建議電療期間多飲水，吃稀粥並加配營養奶，以補充營養。其次是要注意口腔衛生，勤漱口，戒煙，這些都有助舒緩電療帶來的不適。

日期: 31-05-2019 解答: 李兆康醫生

本人EGFR肺癌4期, 17年6月確診,腫瘤位於右下肺,約39mm大小,並於當時已發現擴散致右肺肺葉及肺膜, 經抽組織檢驗被轉介到QE並開始服用1線靶藥Tarceva, 於18年6月再PET後腫瘤約縮小了1/3,情況似乎受控。但在4月覆診時QE醫生發現跟18年6月的X光片對比後,該腫瘤似乎又增大了,建議馬上照PET,今日報告出來該腫瘤與18年6月時對比增大了約1.5cm,(現為40.9cm長x27.6cm)右肺其他位置亦發現不大於1cm的腫瘤共7粿(均為nodule及node的位置,請問否已擴散到淋巴?似乎已產生抗藥 ? 接著下一步的治療方法如何? 化療/電療還是轉3線的標靶藥? 另今日已做了腦MRI檢驗,報告要下周一方可收到,QE醫生說有1/3肺腫瘤會上腦,現暫無法估算結果

病人服用第一代EGFR標靶藥Tarceva 16個月後，肺癌不受控制地生長及轉移，原因可能是出現抗藥性。其中最多機會是肺癌細胞變種帶有T790M基因突變。下一步病人應該做癌細胞活檢或血液活檢，測試有沒有T790M基因突變。

如果有T790M基因突變，第一及第二代EGFR標靶藥對T790M基因突變是冇效的。建議轉服第三代EGFR標靶藥，可有效控制帶有T790M基因突變之肺癌細胞。如果沒有T790M基因突變，便考慮轉用化療。

肺癌確實容易轉移到腦部。如果腦𥔵力共振(MR)掃描顯示病人患上腦轉移。要視乎腦轉移程度決定治療方案。

如果腦轉移瘤不是很大及不引起徴狀，可以繼續服用第三代EGFR標靶藥，因為第三代EGFR標靶藥可以控制腦內之肺癌細胞。

但如果腦轉移瘤比較大或已經引起徴狀，那就要考慮加入全腦或局部腦部電療。最重要是同主診醫生商量，找出最合適病人之治療方案。

日期: 07-05-2019 解答: 丘德芬醫生

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