一分鐘看多發性骨髓瘤

    此病好發在老年人，約60~70歲左右，且男多於女。病患常因以下症狀就診；骨頭酸痛或有病理性骨折（pathologic fracture），脊椎壓迫症狀，貧血導致的頭昏疲倦或全身無力，尿毒症症狀，高血鈣症狀（如噁心、嘔吐、便秘或神智遲鈍）或hyperviscosity症狀（視力模糊、頭痛、失明、嗜睡）。少數患者因骨頭上或骨頭以外的腫塊或神經病變（neuropathy）而發現罹患此病。

多發性骨髓瘤（multiple myeloma）為漿細胞（plasma cell）增生的惡性疾病，絕大多數會分泌單株免疫球蛋白或lightchain，即所謂的M-蛋白（M-protein）。

診斷標準（Diagnostic Criteria）

    根據Durie and Salmen的診斷要件，符合以下major criteria中任兩項，或者1a、1b、1c的任一項加上2a、2b、2c、2d中的任一項，或者2a＋2b＋2c，或者2a＋2b＋2d，或者2c是diffuse lesions，加上骨髓中plasma cells＞30%，即可診斷為multiple myeloma。

1. Major criteria：

(a)骨髓中plasma cells或myeloma cells＞30%。

(b)組織病理證實的plasmacytoma。

(c)M-protein: IgG＞35 g/L, IgA＞20 g/L, light chain＞1 g/24hr (urine)。

2. Minor criteria：

(a) 骨髓中plasma cells或myeloma cells 10~30%。

(b) 血清或尿液免疫電泳分析有M-protein，但量少於1c所示。

(c) X光骨骼攝影可見osteolytic lesions。

(d) Normal IgM＜500 mg/L, IgA＜1 g/L, IgG＜6 g/L。

治療前應做的實驗室檢查

1. 血液像（CBC＋plt）及白血球分類，血清生化檢查（包括alb、glob、

LDH、alk-p-tase、BUN、Cre、UA、Ca++等）。

Serum protein electrophoresis，urine  protein electrophoresis，

2.immunofixation electrophoresis；IgA、IgG、IgM定量及24小時B-Jprotein定量。

3. 胸部X光片，有酸痛處的骨骼X光攝影。初次診斷時應做bone survey（skull bone、long bone及vertebrae）。

4. β2-microglobulin、CRP、IL-6（與tumor burder及prognosis有關）。

5. 骨髓穿刺，骨髓切片，及染色體（cytogenetics）檢查。

6.若懷疑有hyperviscosity syndrome應測whole blood及serum的viscosity，但仍以臨床症狀表現作為治療之參考。

治療

    目前Multiple myeloma仍是不可治癒的疾病，平均存活時間為三年到四年左右。針對年輕的病人應建議接受高劑量化療合併血液幹細胞移植。倘若病患適合移植，本院多給予VAD治療（vincristine 0.4 mg/day, 24 hr IV infusion, D1-4;adriamycin 9 mg/m2/day, 24 hr IV infusion, D1-4; dexamethasone 40 mg PO or IVD1-4），此治療須經中心靜脈（central line）給予。之後以DECP()收集幹細胞而接受自體骨髓移植，可增加緩解及存活時間。倘若因年齡、既有之疾患及不宜之身體狀況而不適合移植者，本院最常用的治療為MP（melphalan 6~8 mg/m2，PO，D1-7；prednisolone 60 mg，PO，D1-4；每4至6週治療一次）。

    若治療有效可見骨骼酸痛、貧血、M-protein及β2-microglobulin等逐漸改善，osteolytic lesion不再惡化。對MP化療反應不佳者，亦可以thalidomide andsteroid治療。干擾素對移植後的病人可延長其緩解期間。此外，Bortezomib(Velcade) 為 proteasome inhibitor，單用或合併化學治療亦有顯著的臨床反應。

併發症的治療

感染：病患的humoral immunity有缺陷，易有pneumococci或

1.hemophilus造成的肺炎。化學治療造成的neutropenia，更增加細菌感染的機會。病患如有發燒或其他感染症狀應立即做細菌培養並給予抗生素治療。

2. Hypercalcemia：應給予足夠的水份，維持每天小便量至少3公升，並給予類固醇（如prednisone 30~60 mg/day）。靜脈注射clodronate（Bonefos）、pamidronate（Aredia）或 zoledronic acid (Zometa) 亦可用於控制高血鈣症，長期使用zoledronic acid 、pamidronate或clodronate（注射或口服）可減少高血鈣症及減緩osteolytic lesion的惡化。儘可能鼓勵病患下床活動。

3. 腎功能不全：應注意有無脫水、高血鈣症或高尿酸血症，並矯正這些異常。鼓勵病患攝取水份，必要時給予allopurinol及鹼化尿液。儘可能避免腎毒性藥物及需要注射顯影劑的檢查。

4.骨骼酸痛：給予止痛劑，若X光可見嚴重的osteolytic lesion且有明顯局部疼痛，應照會放射治療。

5. 脊椎壓迫症狀：如radicular pain，下肢感覺或運動功能異常應迅速做詳細神經學檢查及脊椎X光攝影，並安排緊急脊椎MRI檢查。早期的脊椎壓迫若及時給予類固醇（如dexamethasone 20 mg IV bolus，然後8 mg IV q6h兩天再慢慢減量）並儘快做放射治療往往可改善神經學症狀。必要時考慮外科治療（laminectomy），再用放射治療。

6.Hyperviscosity syndrome：連絡血庫做plasmapheresis，並儘快開始化學治療。

延申閱讀 :

多發性骨髓瘤的治療     www.tmmrr.com/about.asp