藥物治療   輔助性藥物治療

香港乳癌基金會

轉載 : 香港乳癌基金會

邱宗祥醫生, MBBS (HK), MRCP (UK), FHKCP(Med Onc), FHKAM(Med)
艾思田教授, MD, PhD, FRCP, FRACP

許多乳癌病人在手術前後，均會在醫生建議下，接受輔助性藥物治療，而有關療法的種類及性質受下列各項因素影響，包括：

病人的年齡和健康狀況
原發乳房腫瘤的大小
腫瘤的微觀樣貌
腫瘤細胞是否擴散至手底淋巴腺
腫瘤裡是否發現了荷爾蒙(雌激素或黃體酮)受體
現時，先進的乳癌藥物治療可歸納為三大種類：化療(chemotherapy)、荷爾蒙治療(hormonal therapy)及生物治療(biological therapy)。與傳統手術及放射性治療(電療)的目的—減低癌腫瘤在同一位置復發的風險—不同，輔助性藥物治療最大的功效，是減低癌症在身體其他位置復發的機會率。

什麼是「輔助性治療」？
這個問題的答案，要追溯至五十年前—當時抗癌治療剛開始發展，只有末期病人才接受藥物治療。此類病人的病情，大部份在當時已是無法治癒，故藥物治療的目的，是為他們減輕病情引起的痛苦，改善生活質素，而這類治療亦被稱為緩和/徵狀改善治療。

在上世紀80年代，醫生發現了如在癌症腫瘤還未有機會散播和快速生長前，已經處方藥物作針對治療，乳癌病人的痊癒率將得到提升。這個提早以藥物治療乳癌的概念，就是「輔助性治療」。

如何知道「輔助性治療」是否適合我？
並非所有乳癌病人均適合進行輔助性治療︰如病人經測試後，証實沒有出現乳房外及淋巴擴散，方可選用此療程。病人要接受的測試稱為「階段測試」(Staging investigations)，將其病情嚴重性，以不同程度來劃分。常用的階段測試包括X光、掃描（正電子掃瞄，電腦掃瞄和骨骼掃瞄）、超聲波、和血液測試；因臨床情況而採用不同的測試方式。

根據統計，接受測試的大部分乳癌病人都屬第二期病症，亦有部分為第一期或嚴重至第四期。第四期的病人仍可接受藥物治療以減輕病症，或防止病情迅速惡化，這種治療的目的是緩和病情，並非治癒性，故不能稱為輔助性治療，而是「緩和性」治療。

手術後經測試發現體內已無癌細胞存在，為什麼還需要使用藥物？
臨床經驗證明，即使某些癌症在手術後「康復」，但並不等如在體內已經徹底消失︰癌症常有在身體其他部位復發的高風險，稱為腫瘤轉移或癌症復發，其原因包括腫瘤細胞的分裂速度（高增生性率）、腫瘤細胞和普通乳房細胞相同度低（惡性分化），及腫瘤細胞在腫瘤附近的血管裡生長（血管侵犯），加上很多其他因素在一起，叫作「預兆變量」(Prognostic variable)。

如這些變量因素，顯示癌腫瘤很大機會在身體其他部位復發，我們將假設有一些腫瘤細胞有可能在手術前散播了，但是因它們太小了，未能在測試中找出。所以，假如腫瘤科醫生認為藥物可有效治療或消滅某類腫瘤細胞，將建議病人使用。

有沒有乳癌病人不需接受輔助性治療？
當乳癌仍在較早期的階段（例如只在顯微鏡下發現、面積小而沒有可疑的腫瘤〕，復發的機會較小，便不需要接受輔助性藥物治療。至於年紀太大或因其他病症導致體質太差的病人，亦不適合接受輔助性治療。最後，當醫生發現某種治療不會對個別病人有任何好處—例如腫瘤沒有顯示荷爾蒙受體的病人，通常不會被處方附加荷爾蒙藥物治療。

選擇輔助性藥物治療的選擇和安排，應建基於病人和醫生間的詳細討論，包括預計的治療成效、副作用及可能出現的風險等。除了考慮病症復發的風險外，醫生須為病人分析其他輔助性治療的好處，而這須要透過臨床測試結果作預測。

現時，病人更可利用網上程式，自行評估本身癌症的復發風險，與及選擇不同治療選擇的優點等（可參考www.adjuvantonline.com）。然而，亦有病人認為這些資料不可信，或擔心錯誤使用程式造成不必要的憂慮，因此，為免引起誤會，病人可與您的腫瘤科醫生商討。

我應該在手術前，還是手術後接受藥物治療？
以往，醫生和病人都選擇在診斷了有惡性乳房腫塊後盡早移除，然後才考慮關於抗癌藥物的治療。但是，最近發現了手術前的藥物治療可以把腫瘤縮小，減低整個胸部移除（乳房切除手術）的需要。這一種手術前的藥物治療有時候能令整個乳癌消失（pathological complete remission），而康復率也增加了。所以，腫瘤科專家現在在很多國家舉行臨床測試去決定更有效的手術前藥物治療是否能提高生存率，但是這個方法還未被證實。

手術前治療是基於越早和越大量的有效系統代理會殺掉在身體裡循環的癌細胞的理論。這個方法是基於它會增加系統治療的生存好處的前提。傳統來說，這治療是給腫瘤被診斷為不能做手術的病人用的。現在，這種治療在能做手術的病人身上的用量持續增加，用來減輕腫瘤和避免乳房切除手術。但是，和相同的附加治療比較，這種治療還未被證實在任何病人小組裡能改善無復發或整體病人生存率。

什麼是「化療」？
在人體裡，普通細胞會在一個受控制的方向生長和分裂。相反，癌細胞會在沒有制約的狀況下不斷生長和分裂。

癌症化療藥物的原理是干擾基因(DNA)分裂的方法，因此化療藥物傾向殺死分裂得比較快的細胞，例如癌細胞。不幸的是，分裂速度快的普通細胞亦同時會被抗癌藥物影響；這包括在骨髓製血的細胞和在頭皮的皮膚濾泡生頭髮的細胞。這些「正常組織副作用」有一些好處：例如在年紀年輕過五十歲的乳癌病人中，化療減低了普通女性卵巢產生的雌激素，而這會有抗癌的功效。這些雙效能的功用令化療對乳癌特別有效。

而當在手術後立刻進行化療更有在正確的時間在正確的位置的優點，這是因為有些癌細胞可能從主腫瘤脫離到另一個新的器官而快速分裂，所以化療會選擇這些微小的腫瘤細胞來消滅。

化療的形式會以藥丸或(更普遍地)在靜脈注射。無論使用那一種方法，藥物會進入血液而在身體循環。如以上所說，化療可以在手術前使用來縮細一個大的腫瘤，令它能被一個沒有那麼深入的手術切除；或者能在手術後使用來把可能散播在身體四周的癌細胞殺死。現在有證據顯示手術前治療在減低日後復發的風險和手術後治療相同地有效。

癌腫瘤是異種的——由很多不同種類的細胞組成，所以要攻擊它們各不同的弱點。所以化療通常都是混合不同的藥物而成來儘量消滅壞的癌細胞。現在有很多不同的化療藥物，而它們平常都是在乳癌手術後二至五個月後混合地給病人治療的。

化療的主要限制是它對普通組織的毒性。骨髓和口腔分裂中的細胞更是特別敏感。計劃化療日程的一般原則是每一個連續的循環〔有四至八次〕只能在普通細胞康復後才能進行。就是這康復的「空白期」導致典型斷續的化療日程，大部分是每二至四個星期一次。病人有可能被給生長激素去保持高數量的血，令療程更早完成。這有保持抗癌治療的藥量的好處，能減低感染的風險，有時侯更能增加癌症治療的效用。在每一個治療的循環前，會進行一個慣例的計算血球的數量，確保治療能安全地進行。

激素治療
對於包含荷爾蒙接收器的乳癌，荷爾蒙〔激素〕能令細胞生長。這個正常的過程被認為是乳癌發展的根源。所以，停止癌細胞生長的一個方法是阻攔這個激素的作用，而這是激素治療的基礎。在個別腫瘤裡激素的存在和數量是於預測對激素治療的反應非常重要。最受歡迎對付乳癌的荷爾蒙藥物是tamoxifen，但是利用名叫aromatase inhibitors的新藥物在年紀較大〔更年期後〕而病症風險較大的乳癌病人中逐漸增加。而有荷爾蒙敏感而較高風險的年輕病人有時候則適用每月注射去抑制卵巢的作用。

生物治療
生物〔或目標性〕治療利用腫瘤自己的蛋白質為目標。利用tamoxifen的激素治療〔目標是激素接收器，或名ER〕是一個例子，但是現在有很多新的有具體目標的藥物治療正被開發。有些有metastatic乳癌的女性接受一種名叫trastuzumab〔Herceptin牌子〕的生物治療。它是一種能直接和癌細胞結合的抗體。但是，這治療只適合約３０％病人，而他們的腫瘤表達了太多一種名叫HER2的蛋白質。這藥物也普遍應用在輔助性藥物治療，或手術前的輔助性治療。