原發位不明的分化不良癌

(Poorly Differentiated Carcinoma)

簡介

1. 原發位置不明的分化不良癌(poorly differentiated carcinoma)或分化不良腺癌(poorly differentiated adenocarcinoma)是一個有特色的亞群, 同時有特殊的治療含義。不論有無腺癌的特徵, 它佔了原發位不明癌的30%, 三分之二屬於分化不良癌, 三分之一屬於分化不良腺癌。
　
2. 過去用於這些病人的治療如同分化良好腺癌(well-differentiated adenocarcinoma)一般, 也給予5-FU為主的化療, 發現它們對以5-FU為主的化療反應差且存活期短。
　
3. 相反的, 有些分化不良癌的病人是屬於反應很好的腫瘤, 有些甚至腫瘤可以被以cisplatin為主的複方化療治癒, 因此對分化不良癌臨床和病理的評估很重要。

臨床特徵   

    
與分化良好腺癌(well-differentiated adenocarcinoma)大大不同

1. 年齡: 較年輕(大約40歲)。
　
2. 症狀快速惡化(通常<30天): 這是腫瘤快速生長的客觀證據。
　
3. 最重要的是, 它轉移主要在淋巴結、縱隔腔、和腹膜後; 而分化良好腺癌最常見的轉移是肝、肺、骨。

病理學評估

1. 光學顯微鏡特徵: 無法進一步區分為化療有效或化療無效的腫瘤。
　
2. 特殊免疫染色:
a) 在轉移性分化不良癌的常規檢查上有幫助。偶而可指出腫瘤來源(lineage)或有特殊治療意義的族群, 例如: 經免疫染色診斷為淋巴瘤的臨床特徵與淋巴瘤相符且有長期存活, 經免疫染色診斷為黑色素瘤的腫瘤對化療的反應令人驚訝。

b) 特殊染色在分化不良癌的診斷價值: 
    確認癌症的診斷; 找出被辨認出的癌症的原發位置 (如, 攝護腺); 找出其它腫瘤, 如淋巴瘤或黑色素瘤; 找出用電子顯微鏡可以提供重要額外訊息的族群。
　
3. 電子顯微鏡(electron microscopy): 保留到特殊染色無法診斷時才應用。
　
4. 染色體分析(chromosomal analysis):
a) 即使應用其它標準的病理學技術無法下診斷, 有時候它們可以根據染色體分析證實為生殖細胞癌。懷疑生殖細胞癌時, 辨識第12對染色體的異常對診斷非典型生殖細胞癌(atypical GCT)有幫助, 例如: i(12p); del(12p); multiple copies of 12p。

b) 在頸部淋巴結用PCR找出EBV基因組可能找到某些有隱藏的原發鼻咽癌。
　
5. 死後解剖(autopsy): 資料有限
對分化不良癌死後解剖只能有37%找到原發位置; 但分化良好腺癌有75%以上可以找到原發位置。

診斷的評估

對所有分化不良癌的病人一定要做下列檢查:
1. 胸部電腦斷層和腹部電腦斷層:
因為常常有縱隔腔(mediastinum)和後腹膜(retroperitoneum)的轉移。
　
2. 血清β-HCG和AFP: 大量上升暗示生殖細胞癌的診斷。

3. 其它腫瘤標記, 如CEA、CA 125、CA 19-9、CA 15-3都不建議。

4. Hainsworth(JCO 1992)分析220位原發位不明的分化不良癌的臨床特徵:
這群病人大多數都沒有臨床特徵強烈地支持性腺外生殖細胞腫瘤(extra-gonadal germ cell tumor)的診斷, 然而, 侵犯縱隔腔、腹膜後、和周邊的淋巴結卻相當常見。所有病人最初都以PVB(CDDP+VP-16+BLM) x 2治療, 有反應的病人再追加PVB x 2, 整體反應率(RR)62%, 完全反應率(CR)26%。所有220位病人整體存活率在17年是12%, 所有達到完全反應率病人的整體存活率在第17年是38%。這個大規模研究的結果支持分化不良癌是比分化良好腺癌更具敏感性的想法, 這些病人可能延長生命並且少數病人可以被治癒。

治療

目前, 所有分化不良癌的病人(不論有無腺癌的特徵)最初都必須考慮以含有platinum(不論是cisplatin或carboplatin)和etoposide的處方治療。將它看成對是當複方化療有高度反應的腫瘤, 許多病人可以享受實質上的臨床利益, 延長存活, 有時甚至治癒。最適當的處方尚未確定, 但保守的做法將包含cisplatin, 至於bleomycin的貢獻尚未確定。必須考慮短期的試驗性治療, 因為反應通常很快發生, 若1~2個療程沒有反應則停藥, 考慮其它方法; 4個療程的化療似乎對多數的病人產生最大的好處。Paclitaxel和其它藥物(如, ifosfamide, vinblastine)可能偶而當作救援性治療(salvage therapy)以緩解症狀。

良好的預後因子(Favorable Prognostic Factors)
有許多特徵可以獨立地預測較好的治療結果:  
a) 腫瘤位於腹膜後或週邊淋巴結,  
b) 腫瘤侷限於1或2個轉移位置,  
c) 較年輕, 
d) 沒有抽煙歷史。
選擇臨床特徵高度暗示是性腺外生殖細胞腫瘤(extra-gonadal germ cell tumor)的病人, 雖然沒有組織學診斷, 可以再定義出一群有較高完全反應率和較長存活期的亞群, 而不是將整個族群視為整體。

( 參考連結 : http://cancer.idv.tw/05-unknown/PDC-C.htm )