癌症治療前後的口腔牙齒保健

資料來源 ： patient.org.tw 希望大學

到本院求診的牙科病人，自四面八方，偏僻的台東、枋寮、恆春都有病人前來。他們之所以不辭千里而來，大部分都是因為當地的牙科診所無法處理他的狀況，他們被拒絕了，才會回到我們醫院。 　

癌症病人常有哪些牙齒問題？
　　和信醫院的牙科提供病人兩大類的服務，一類是在牙科手術；另一類是癌症術前的牙齒相關問題預防和治療，也就是針對癌症病人因化療及電療對其牙齒和口腔支持組織的影響，做事前的預防。
　　
　　本院牙科在醫院屬於頭頸團隊，我們接觸的多半是頭頸部癌症的病人，如鼻咽癌、口咽癌之類的病人，他們主要接受的治療大多是放射線治療合併化學治療。這一類的病人經常面臨兩種影響：第一，在他接受化學治療之後可能會產生牙齦、牙周組織發炎、流血的狀況；在化療期間，病人可能因為噁心嘔吐的不舒適，無法做好口腔清潔，加速口腔衛生的惡化，因而造成後續的問題。
　　
放射治療後的病人口腔常見的病變　
　　放射線治療往往會直接對唾液腺造成傷害。病人由於唾液腺受到放射線的影響，其功能會萎縮，造成唾液分泌量減少，且唾液質地也會改變，因此大部分的病人會抱怨他會口乾，甚至晚上睡覺睡到一半，必需起來喝水。本院改採IMRT ( 強度調控 ) 機器進行治療，原先因放射線治療而發生口乾狀況的病人，相較於七、八年前已有大幅度改善，雖然仍有些微影響，但這類病人在臨床上有逐漸減少的情形，這都歸功於IMRT ( 強度調控 ) 避免傷害到好的組織。
　　
　　另外一類是長期對唾液腺的影響，造成唾液腺功能無法恢復，導致唾液量少且質地較黏稠，酸鹼值也較低，此時就會產生類似礦物被鹽酸腐蝕的情況，病人牙根的組織會被酸性較高的唾液腐蝕，造成後續牙根的蛀牙，或者更嚴重的齒髓發炎，病人會因為齒髓發炎造成後續的感染。放射線治療以這兩類傷害對病人最大的影響。一般而言，化療的影響比較容易隨時間逐漸減輕，但是電療的影響則會持續較久的時間。
　　
　　在臨床上本院牙科接觸最多的還是電療過的病人，大部份頭頸癌的病人在電療前，幾乎都會到牙科做一個術前的評估，所以我們其實在術前就已經幫病人做一些preparation ( 準備 )的動作，也幫病人做一個口腔的衛教、教病人怎麼正確的刷牙，保養他自己的牙齒。另外，我們還會幫他就是做一個術前的氟托，讓病人在術後每天晚上用氟膠來保養牙齒，讓唾液的酸性對牙齒造成的傷害能夠減低到最小的程度，牙齒的組織沒有被破壞，後續的一些併發症自然就比較少。
　　
化療期間病人有哪些口腔問題？
　　癌症病人在化療中，多少都會有一些副作用。倘若病人原先的牙齒就不太好，譬如有蛀牙、牙結石、牙周病，或是有一些長不出來的智齒，也許在化療前，牙齒並沒有異狀，但是幾次化療做完之後，病人的抵抗力變差，之前隱藏的口腔問題就會慢慢浮現出來。
　　
　　癌症病人化療期間，口腔常見的兩大類問題就是感染跟疼痛，有的病人覺得牙齒腫起來，很可能是因為長不出來的智齒或是爛掉發炎的牙根引起的，此時如果病人的抵抗力允許，我們會考慮是否要拔除有問題的牙齒，若是可以先用藥物控制，則可於日後藉由正規牙科治療，保留病人的牙齒；若是輕微的紅腫、蛀牙、牙周病等問題，我們會教病人如何清潔保養牙齒，讓病人可以長久維持牙齒的健康。
　　
　　在衛教的同時，我們也必須留意病人正在化療的哪個階段以及病人血球恢復狀態，確定病人的血小板、白血球都要在標準的範圍值之上，才可以進行治療，其目的在於避免病人因為侵入性的治療方式，造成二度感染。
　　
癌症病人治牙如何避免感染？
　　牙科的治療大部分屬侵入性治療，只是侵入的深度不一，有些範圍較表層，如單純的洗牙、補蛀牙；若是拔牙則屬於較強烈的侵入性手術。因此，我們在為癌症病人進行牙齒治療時，並不是以癌別來區分病人，而是視病人當時的生理狀態來評估。舉例來說，若是一位病人正在積極的化療中，他此時的生理狀況相當虛弱，除了體力不好、食慾不好，因為化療藥物的影響，連帶紅血球都很少，血紅素不夠多，血小板數很低，白血球也很少。此時我們或許必須將牙科治療暫停；必要時，我們才會跟腫瘤醫師配合，更積極的介入處理這類情況比較複雜的病人。
　　
　　在臨床上有一點需要注意的，像乳癌病人、或是血液類的癌症病人，由於化學治療的藥物對他們的血球有相當大的影響，在處理這兩類病人時，需要特別注重他的血球，當有效白血球的數量不夠，很容易就會造成感染；若血小板的數量不夠，則會容易造成出血，這些細節都是在牙科治療中以及之後都必須要注意。
　　
　　以不同癌別的角度來看，病人是否曾接受過放射線治療，是接受牙科治療一個很重要的參考指標。放射線治療對於口腔的組織裡的破壞是全面性的，尤其是對唾液腺的傷害，因為唾液在口腔中扮演著潤澤、中和、清潔的角色，如果病人這方面的功能受到影響，就必須要全面性的補救。 
　　
　　也有一些病人只會產生局部性的影響，如口腔癌、牙齦癌的病人在開刀取掉一部分牙齒和骨頭之後，也許只追加化學治療，不追加放射線治療，這樣對他的影響應該是局部的；或者病人只拿掉一側的頜下腺，這樣的影響也是比較小，因為其他的唾液腺腺體依然正常；針對這類病人的處理原則，相對的會比較單純。反之，若是病人接受過放射線治療，因而造成唾液腺受傷，甚或伴隨著口腔傷害，我們必需要用更嚴謹的態度，並且視病人的情況給予最妥善的處理及協助。
　　
加強癌症病人的口腔衛教
　　在本院團隊工作的型態下，牙科醫師最主要的角色就是在術前幫助病人做好疾病的控制跟預防；防止術中任何的併發症。緊急的事件發生時，我們要介入幫忙，比如病人因為感染的問題，沒有辦法繼續再接受腫瘤內科醫師的化療，我們就要積極介入處理；放射線治療結束的病人，我們還是會請病人定期回診，加強口腔衛教，並且確認他的實行程度，如果有疏忽的地方，我們會再幫病人加強。
　　
術後牙齒口腔復建為本院的特色
　　到本院求診的牙科病人，來自四面八方，偏僻的台東、枋寮、恆春都有病人前來。他們之所以不辭千里而來，大部分都是因為當地的牙科診所無法處理他的狀況，他們被拒絕了，才會回到我們醫院。病人的情況可能是嘴巴張不開，或者是蛀牙情形嚴重，這些狀況有時在當地診所的牙科醫師看來，真的會不知如何著手治療，只好將病人再轉介回原來治療的醫院作治療。
　　
　　為這樣的病人服務，往往比一般病人複雜很多，他們的通病就是蛀牙率很高，而且蛀牙的型式都非常奇特，曾經有病人蛀牙發生在牙根的頸部，好像野柳的女王頭，補也沒有辦法補，最後必須藉由根管治療或是抽神經，才能挽救他的牙齒。另外有些病人曾經開過刀、做過電療，加上他之前吃檳榔，造成嘴巴無法張開，因此必須為他的下巴作一些復健及治療。病人術後重建這個領域，是具有相當挑戰性的，本院病人的特色來說，這個範疇是我們可以再去努力加強的。

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