我的病例筆記(18) : ( 三 ) 那個術後化療方案對我最好？

文章

杏林專欄 > 我的病例筆記(18) : ( 三 ) 那個術後化療方案對我最好？

我的病例筆記(18) : ( 三 ) 那個術後化療方案對我最好？

19-08-2013

某雜誌刋出：「根據最研究報告顯示，患有XX癌病病人，手術後若接受新藥 XYZ，復發風險會減少兩成 … 這被視為重大治癌突破…」
怎樣？你會以為自己有大發現，並立刻要求醫生為你做XYZ新藥？
你不覺得奇怪的嗎？
1.       復發風險比例－不等如真正相差
假設若你的癌病復發率是10%，使用新藥後復發率減少兩成 (20%)，用簡單減數：10% – 20%，豈不是復發機會比零復發還要少（等如負10%）？
不會的！
因為你被那些統計學名詞誤導了！他們經常引用的是Harzard ratio（風險比例），而非absolute difference（真正復發率差）。
真實算式如下：
（例一）假設若不做新藥的癌病復發率是5%，做了新藥後的復發率是4%，減幅便是前述的所謂『復發風險減少兩成』【（5%-4%）÷ 5%】，但這只是比例上的減幅，真正復發數字其實是由5%下降到4%，即只得5% – 4%＝1%（而非兩成），即100個這樣早期的病人都採用這XYZ新藥的話，只有1個病人得益（減少了復發），其餘99個是無幫助的（即白做）。
用同樣的定義計算，你便發現若是高危病人，同樣是兩成風險減幅, 會得出較大的實際相差數字，請參考下例。
（例二）假設若不做新藥的復發率是80%，做了新藥是64%，減幅同樣是兩成（80%-64%）÷ 80%，但真正復發率是足足減少了80% – 64%＝16%。
那麼，若你屬『高危』病人，見到有16%的真實得益，又或是『低復發』風險的病人，但你仍迷信減少1%是值得的，不介意99%機會白做，你又是否應立即採用XYZ藥呢？
當然不是！你還需要看生存率！
2. 減少復發率不一定代表增加生存機會
減少復發率一般代表減少死亡機會，但兩者關係並非必然的。
n       雖然能減少了復發，但假若XYZ藥副作用極高，更多人捱不住XYZ藥而致死，你仍會做嗎？
n       某些癌病若復發後仍然有有效治療可做的話，是否接受XYZ藥便也不會影響病人最後的生存機會了。
n       本身已有其他嚴重疾病（如嚴重心臟病、）或太年老的病人，便不會因接受了XYZ藥而有任何得益，因為他們可能在死於癌病復發前，已因其他病過身了。
好了，若該研究顯示，做XYZ藥與其他舊藥相比，不但減少了復發機會，連生存機會也增加了，這是否表示應立即採用XYZ藥呢？
當然又是錯。
3.    要注意這個研究是第幾期的研究。
臨床測試分四期。第一期測試新藥的毒性及找出病人可接受的藥量。若那份雜誌所引述的只是第二階段的研究結果，便是太早期的報告，因在這階段的研究一般會找身體較好的病人測試，而結果若與其他身體較差的病人或較舊的報告結果比較，新藥的療效當然較好，但這不公道。反之，第三期測試會把病人隨機分成兩批直接比較，期間測試人員或病人甚至會加入double-blinded，因此其結果便更客觀可信了。
好了，這報告是一份第三期臨床測試。醫生，可以做XYZ藥未？
未！
4.    還要看這份研究為病人跟進的年期。
n       有些新藥的療效可能很短暫。試過有一份研究，測試患有早期X癌病人手術後, 做輔助化療新藥XYZ，其初步分析發現, 少了病人復發，當時醫學界以為執到寶，並在數據未成熟前已被大肆報導，可惜在後來的跟進分析發現，新藥的療效不能持逐，最後被証實為無效。
n       相反，有些癌病很遲才出現復發（如前列腺癌）。因此，若初步分析發現新藥並不能減少復發，並不即時結論新藥無效，因有可能只因跟進時間太短，病人仍未出現復發而已。
好了，仲有冇其他要考慮？
當然有，如研究報告有否有人造假（科研造假? 試過啦！發生在南韓及南非 …）、新藥長時間使用後有否未被發現的後遺症 … 等。
很複雜嗎？
你們終於明白我為何不願意在網上解答各位的個人醫癌問題吧！
同樣地，若我的病人在診症中, 發現我不贊成為你使用新藥，也請不要為難我。

沙加，2008-6-24