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癌症傷口的照護

10-07-2013

 

林口長庚醫院 血液腫瘤科 王宏銘醫師 | 2008 五月 30

重度癌症病患常會出現皮膚受損與破壞的情況,其直接的原因乃來自癌症組織的蕈狀或浸潤生長並進而穿透皮膚或轉移至皮膚所造成;而間接原因則有:癌症病患營養狀況差、接受藥物與放射線治療以及活動性減少所造成的褥瘡,這其中最會造成病患、家屬及醫護人員困擾的則為蕈狀生長併潰爛的癌症皮膚病灶、外廔管合併皮膚糜爛、以及褥瘡。此文章則著重於探討與癌症較直接相關的蕈狀併潰爛的癌症皮膚病灶諸問題。

臨床上蕈狀併潰爛的癌症皮膚病灶常見於乳癌、惡性黑色素瘤、惡性肉瘤與頭頸癌。癌症傷口的組織因受到腫瘤壓迫與侵犯,以及癌細胞沿著血管與淋巴管擴張造成栓塞,導致傷口組織的血流、氧氣和營養的供應遭到阻礙,使得組織的生存力受損;而另一方面腫瘤本身增生的血管在結構上有缺陷,使得腫瘤內部的血液循環脆弱易受損傷,這些因素導致癌症傷口的組織內微血管的破裂與組織的壞死,並進而導致厭氧細菌的增生,這些病態的生理變化會帶給病患傷口的感染、疼痛、出血、滲出物、甚至會併有惡臭,而因為惡臭與癌症腫脹或敷料包紮所引起的外觀改變則進一步造成病患的困擾,更會導致病患沮喪、焦慮、羞愧、窘迫與自我隔離……等,且日常生活因更換敷料的次數、時間性、與複雜度導致活動與獨立性受限,病患常會因此隱居在家,造成家庭的進一步困擾。

面對癌症病患身上的傷口,最重要的處理步驟乃是確定此傷口是可治癒或是不能治癒的,因此若傷口的組織病理檢查是最重要的步驟。若傷口的組織病理確定為癌症傷口後,可考慮以局部與全身系統性治療,例如:手術切除與整型重建、放射線治療、化學治療、荷爾蒙治療或生物治療,這是讓癌症傷口癒合最有效的方法。若病患之癌症傷口無合適與有效的治療時,此傷口之照護即成為病患、家屬、醫護人員共同的負擔;因此照護癌症傷口時除需對傷口作一般性的評估外 (包括:病史和治療史、癌症傷口的大小、深度、顏色(最好有照片記錄)、味道、細菌或其他微生物的感染狀態、滲出物與出血情形、疼痛情形),對病患心理層面的影響,以及家庭的狀況如何也須予以評估,因為癌症傷口的照護是長期的問題,除了在醫療機構的照護外,家庭的接續照護為癌症傷口照護的一個重要環節,因此,評估病患在家中延續傷口照護的可行性,為照護癌症傷口時的重點之一。癌症傷口照護的理想目標為:
癌症傷口照護時的主要目標為:止血、減少臭味、吸附傷口的滲出物、舒適與疼痛控制、外觀,而傷口敷料對達成這些目標則佔有相當重要的角色,理想的癌症傷口敷料須符合幾個條件:

(1)必須能是密閉性敷料:以防止細菌入侵及進一步的外來傷害,此外須有良好的防水性,能避免傷口滲出液外滲到病患的衣物上。(2)須為親水性材質:如此傷口滲出液被吸收後不再回滲到傷口組織或旁邊的正常組織,且可保持傷口的潤濕;維持傷口的潤濕是很重要的,因為傷口上皮細胞的移行與修復必須於潮濕的環境中才能進行,另外潮濕的環境才能讓傷口產生的毒性物質及死亡的細胞被敷料吸收移除;潤濕也可避免敷料乾燥粘附於傷口,進一步避免更換敷料時造成傷口的傷害;此外,吸收量大的敷料,可減少更換的次數,進而減輕癌症傷口照護的負荷。(3)敷料若是有自粘性敷料的功能,且質地柔軟,則能順應於不同外形與位置之傷口,且直接黏貼於傷口,除了使用方便與舒適外,病患經包紮後之外觀也較不突兀。目前市面上符合前述原則的敷料有:如(1)藻膠 (alginate) :由海藻提煉出來,內含的鈣可為凝血機轉的觸媒,可活化凝血機制,用於有滲出液且易流血的傷口,如: kalostat;(2)水凝體 (hydrogels):不可溶的聚合物具親水端可與水溶液作用,吸收並含住大量水份;例如: Duoderm ;(3)水膠體 (hydrocolloid):以Carboxymethylcellulose based為主要結構,含多醣體與蛋白質成份,吸水力強,適用於滲出液多的傷口,例如: Aquacel。

癌症傷口照護的第一步驟為清潔傷口,以無菌生理食鹽水或無菌水清洗為佳,要避免以拭子對傷口作機械性的清洗,因為會導致疼痛與傷口的進一步傷害。而 chlorhexidine, iodine, cetrimide等具抗菌效果的溶液,對傷口的刺激會引起病人的疼痛,也對傷口纖維細胞與新生微血管有傷害,且很快會被體液分解,故一般建議仍以無菌水清洗為佳。

癌症傷口的出血在照護很重要的一點是避免更換敷料時黏撕傷口,因此在敷料的使用上,會建議使用網狀的合成聚合物敷料,上面覆以不黏附不具吸收力的敷料,或使用藻膠敷料;此外,凝血藥物的局部或全身性使用,例如:bosmin、aminocaproic acid,也可當作輔助使用。若傷口有明顯出血,則須考慮使用silver nitrate 、燒灼、紗布加壓止血。

癌症傷口因血液循環受阻與組織的壞死,易導致厭氧細菌的感染,若傷口感染為表淺性感染,則可考慮以 0.8% metronidazole gel或silver sulfadiazine局部使用;若是傷口的深部感染,則可考慮以全身性metronidazole或其他治療厭氧細菌的抗生素;另外若傷口非正處於癒合期,可考慮povidone的使用,povidone可殺菌併保持傷口的乾淨,但具刺激性、易引起病患疼痛、且會傷害肉芽組織影響傷口之癒合,故不宜長期使用。

癌症傷口的臭味常會引起病患的噁心與嘔吐,且病患對此臭味並不會有“久而不聞其臭”的情形,而是持續性的感受到臭味的存在,除造成病患心理層面的不良的影響,對照顧病患的醫護人員與家屬也是一種不愉快的經驗,因此癌症傷口臭味的處理是照護上一個重要的課題;在處理上首先須對傷口的感染進行控制,以減少臭味的產生;同時也可使用的臭味吸附劑,例如:含活性碳之敷料(actisorb 或carbonet) 或可拋棄式的尿布,或於室內放置活性碳,或燃燒的蠟燭以燃燒消耗引起臭味的化學物質;另外也可於室內放置其他與臭味相抗衡之味道,例如:一碗醋、 香精、咖啡、或芳香油滴放於裝著沸水的碗內;但儘量避免使用過於刺激的香水,因會引起已有噁心之病患的不適。

傷口的滲出液為傷口產生的有毒物質、死亡細胞、以及細菌微生物,這些物質會刺激傷口,造成病患傷口的疼痛與水腫,因此傷口照護時須加以清除。而使用之敷料必須是具吸收力的製品,能將滲出液吸附於敷料內,一方面防止滲出液浸潤傷口,另一方面則防止滲出液溢出於病患的衣物或床單;若是會滲血的傷口,則可考慮藻膠敷料。
癌症傷口的疼痛可發生於非換藥或換藥時,一般以全身性的止痛藥來止痛,若發生於傷口換藥時的疼痛,則考慮於傷口換藥時以局部性的止痛藥,例如 lidocaine的噴霧使用。

癌症傷口的照護對病患、家屬及醫護人員而言,都是十分令人困擾的問題,前面所提的原則,在實際照護時,還會受到醫院和社區的人力資源、敷料的種類、病患的經濟能力、與保險給付的影響。但如前述,癌症傷口的照護是長期的工作,故病患、家屬及醫護人員應以其能夠取得的各項資源予以最妥善的應用,儘量避免讓傷口的照護變成複雜而又耗費過多人力的工作,而又能達到傷口照護的目標,這是一件需要愛心、耐心與細心的工作。

 

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