免疫治療開拓肺癌治療新里程   靈活配合放化療提升治療效果

一直以來，肺癌乃死亡率最高的癌症。香港癌症資料統計中心最新數據顯示，2016年肺癌新症達4936宗，死亡人數為3780人。臨床腫瘤科專科醫生李宇聰指出，肺癌的成因包括環境污染，如二手煙、某些化學物品或工業污染物，而九成肺癌患者都是吸煙人士，這些因素均有機會導致肺部細胞出現基因突變，繼而不受控制地大量增生和累積，形成肺癌。

李醫生指出，肺癌主要分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌兩大類，當中85％個案屬後者。非小細胞肺癌當中最常見的是腺癌，其次為鱗狀細胞癌及大細胞癌。腺癌通常在肺的外層部分形成；鱗狀細胞癌則多見於較大氣管的内膜，一般與吸煙有關；大細胞癌可以在肺部任何部分出現，擴散速度一般較快。

非小細胞肺癌根據腫瘤的大小及擴散程度分為一至四期：

至於小細胞肺癌則分為「局限期」和「擴散期」。局限期是指腫瘤僅局限於一側胸部，只影響一邊肺部及其附近的淋巴結；擴散期是指腫瘤已擴散至胸腔其他部分或身體其他部位。

李醫生稱，肺癌死亡率偏高的原因有二：1）早期缺乏明顯病徵，大部分患者在確診之時，病情已屆晚期，影響治療效果；及2）肺癌常常出現轉移，較常見的有腦轉移、骨轉移、肝轉移、腎及腎上腺轉移等。

肺癌的傳統治療方法離不開手術（早期）、放射治療和化療。視乎個別情況，部分患者在進行外科手術前，醫生可能會先採用放射治療或／及化療，將腫瘤縮小，使手術較易進行，並減低創傷性。此外，醫生或會建議患者在手術後進行輔助性化療，藉此清除殘餘的癌細胞，盡量減低復發機會。儘管電療和化療是兩種不同的方案，但二者可以相輔相成，對部分患者而言，同步進行放射治療及化療，會達到更佳的治療效果，甚至將病情降期，由無法以外科手術切除腫瘤變成適合進行手術，增加治癒的機會。

近年，免疫治療藥物的誕生為肺癌的治療譜出新章。有別於傳統治療方法，免疫治療藥物並非直接攻擊腫瘤，而是透過藥物激活人體的免疫系統，使其恢復識別癌細胞的功能並發動攻擊，故副作用較少，不會出現脫髮或口腔潰瘍等化療的副作用，患者對治療的耐受程度較化療高。李指生稱，大部分只接受化療的晚期肺癌患者存活期僅以月計算，而免疫治療藥物則可將存活期延長逾倍。李醫生謂：「免疫治療藥物與化療最大的分別是，化療藥物經身體排走後便失去作用，但免疫治療藥物的藥效能持續一段長時間。這是因為免疫系統一旦被激活，被殺死的癌細胞會釋放抗原，令免疫系統更容易辨認癌細胞，這是一個持久的良性循環。」

肺癌患者要先檢驗腫瘤表面的PD-L1蛋白比例。病理科醫生會為腫瘤組織樣本進行染色，倘檢驗結果顯示腫瘤的PD-L1蛋白比例超過50％，即屬明顯陽性，這類患者便適合及早採用免疫治療藥物，緩解率可達45％，整體存活率也明顯提升；若腫瘤的PD-L1蛋白比例低於50％的患者，一般建議先使用化療；病情較嚴重的患者則建議化療配合免疫治療藥物。

不過，李醫生表示，愈來愈多研究發現，部分PD-L1蛋白比例低於50％的患者，若同時結合兩種化療藥物和免疫治療藥物，其存活時間都得以延長。李醫生解釋：「化療殺死癌細胞的同時，癌細胞會釋放抗原，使免疫系統更容易辨認癌細胞；放射治療也有相似機制，癌細胞被放射線消滅時，其釋放的抗原會增加，因而產生『協同作用』，加強免疫系統對抗癌細胞的能力。」

李醫生指出，目前免疫治療並不局限於第四期肺癌患者。「一項第三期臨床研究顯示，部分第三期肺癌患者使用免疫療法，再配合放射治療和化療，可延長無惡化存活期近17個月，較傳統化療長逾11個月，可見將來有望在癌細胞未擴散時使用免疫療法，有效改善患者病情。」

視乎不同種類的免疫治療藥物，一般而言每隔兩至三星期注射一次。對於曾接受同步放化療的第三期肺癌患者，通常建議持續一年免疫治療。至於第四期肺癌患者，則要視乎腫瘤的反應。李醫生謂：「只要腫瘤受控，醫生多會建議持續治療。早期的免疫治療藥物，患者最長可使用兩年，但停藥後仍見藥效持續，患者病情受控，五年沒有復發。現階段我大多建議患者至少用一年免疫治療，減低復發機會。」

總括而言，近年肺癌的治療屢見突破，患者的治療選擇增加。李醫生謂：「即使是第四期肺癌，我們標準做法是檢驗腫瘤是否有EGFR、ALK、BRAF及ROS1等基因變異；如有，則可第一線使用針對性的標靶藥。此外，一種稱為『次世代』的檢測發現，如果腫瘤屬於腺癌，超過八成半患者具有主驅動基因，當中超過六成患者有合適標靶藥可用，大量新一代標靶藥物亦已在研發中。另一邊廂，有關免疫治療的研究正不斷進行中，第四期肺癌患者，在第二線情況（即一線化療失效之後）下使用免疫治療，有10％至15％患者的腫瘤長期受制，無惡化存活期超過五年，估計腫瘤已被根治。」

李宇聰醫生
臨床腫瘤科專科醫生