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從放射治療看乳癌 – 剖析治療要點

01-04-2022

從放射治療看乳癌 –剖析治療要點

提起癌症,通常女士都會聯想起乳癌。這不難怪她們,因為乳癌的確是女性常見癌症中的第一位。不過,如果及早發現及處理適當,乳癌的五年生存率也是不俗的。相比之下,男士乳癌的出現率則較為罕見,而五年生存率亦大大比女士的為低。

一般處理乳癌的方式主要是結合手術、化療及放射治療的多重治療,希望可以盡量耗所有癌細胞完全消滅,提升病人存活率。在累積了豐富經驗後,現時治療乳癌的方案已相當成熟,最重要是盡早求醫。

本港乳癌數據
根據香港癌症資料統計中心的數字,在2019年中,女士乳癌有4761個個案(只計算入侵性乳癌),而不幸地有852個死亡個案。可幸的是,五年存活率84.0%,相對其他癌症而言的存活率較高。

其中一個原因或許是源於確診時的期數較早。在所有女士乳癌患者中,多過70%的期數是第一至第二期,只有少於10%是第四期,也就是所謂的末期。期數愈早,病情愈易受控。這再次突顯了盡早求醫的重要性。

女士發病的年齡中位數是58歲,與其他癌症相若,同樣是愈大年紀,得到癌症的機會率就愈高。值得留意的是,同樣是得到癌症,愈大年紀,死亡率相應亦上升。

追蹤2005至2019的發病率及死亡率,兩者雖然呈現上升趨勢,但死亡率上升的趨勢遠遠不及發病率,即是整體個案増加,但死亡率卻放緩。這從側面支持乳癌的治療愈來愈有效,歸功於市民意識提高及治療技術提升等因素。

而男士乳癌的數則比女性大為減少,在2019年中,只有39宗。

乳癌類型
乳癌可以分為兩大種,分別是入侵性(Invasive)乳癌及乳腺原位癌Ductal Carcinoma In-situ (DCIS)。前者是具擴散性,對身傷害較大的癌症。而後者則被視為最早期的乳癌,或是更體切地稱之為癌前病變。理論上,DCIS的癌症期數是0,也就是說,被確診得了DCIS的病人,在嚴格意義上來說,尚未發展成正式的癌症。只是,若不及時處理DCIS,大約會有百分之二十至三十會發展成入侵性乳癌,屆時的期數會由1開始計算。

乳癌特徵

  • 乳頭內陷
  • 乳房凹陷
  • 乳房感到有硬塊
  • 乳房疼痛
  • 體重無故下降等等

乳癌診斷方式

乳房造影
Source:clevelandclinic
超聲波                   Source: healthline
正電子電腦掃描  Source: healthline
活體組織檢查      Source: cirse.org

 

 

 

乳癌治療方案
  • 手術(全乳切除/部分乳房切除術)
  • 化療
  • 標靶治療(如針對HER 2陽性)
  • 放射治療

如果手術許可,醫生或會考慮切除部分或全部乳房,以根治癌症。而化療及標靶藥亦會配合會手術進行,希望進一步縮少腫瘤及殺滅剩餘的癌細胞。至於手術、化療及標靶藥的詳情,既不是自己的專業,因而不班門弄斧了。

放射治療是另一道防線。病人或者不明白,又手術切除,又化療滅癌,加上標靶藥,不是已經足夠了,為甚麼又要再加放射治療?

這條問題的答案,都是因為癌症最令人聞風喪膽的特性,復發。只要有一點剩下的癌細胞,它們都可能會持續再分裂,在未知的未來,再復發成癌症。這是大家都不想看到的情況。至於放射治療有沒有用,或者看看下列的研究報告就能得知。

英國哥倫比亞進行了一項長達20年的隨機試驗(Randomized Trial)*,比較了不同的乳癌患者在同樣接受了手術及化療後,會否因進行放射治療而改善任何生存指標。結果發現,放射治療的存在大幅(significantly)提升了乳癌患者的各種指標,例如生存率由61%提升至87%減少了32%的乳癌死亡率等等。

除了上述研究,患者也不難感受到醫護人員對放射治療的重視。如果這不是有必要,對病人而言很重要的治療,相信醫護人員也不會如此努力地鼓勵病人去進行。雖然治療過程很漫長,不是一天兩天的事,但如果醫生建議進行放射治療,也請好好考慮,最終也是為了自己。

乳癌放射治療特點
乳房放射治療的特點在於大範圍及較表面。這是有別於其他的癌症位置。因為乳房組織是相對遠離人體的身軀,如果只考慮乳房內的部分,其實沒有太多重要器官。因此,一般的放射治療採用的方式是安排切線對立(tangential opposing)的輻射線。即是與其直接安排輻射線直接由正面直射向人體,因而令乳房後的位置,即胸口接受到巨大劑量,輻射線會以斜角方式,盡量包括所有乳房組織。

這樣的好處在於減少對其他重要器官的傷害,如心臟及肺部等,同時使所有乳房組織受到均勻的劑量,希望所有隱藏在乳房組織內的癌細胞都可以被完全消滅。

然而,不是所有乳癌患者都可以只用上述方式進行放射治療就足夠。當期數增加時,例如去到第三期,癌細胞所牽涉的範圍更大,就不單止需要對乳房組織進行放射治療。如果癌細胞已入侵了附近的淋巴结,如腋下淋巴結(Axillary lymph node)及乳房內淋巴結(Internal mammary lymph node, IMN)等等,放射治療的範圍就有可能要加大了。為了應付腋下淋巴結,輻射線可能會延伸至腋下及鎖骨的位置,這會安排輜射線由前到背後的方式射過人體。而針對乳房內淋巴結,切線對立的輻射線會牽涉到更多的胸口位置,因為大部分的IMN正正位於第一至第三條肋骨內。

如此一來,的確會更有更多正常組織被輻射線包括在內。不過,這都是為了不放過任何可能存在的癌細胞。當現今技術不能百分之一百找出所有癌細胞的位置時,「有殺錯,無放過」似乎是相對保險的做法。

上述的治療是大範圍的放射治療,針對癌症期數較高的病人,醫生或會再希望手術位置的放射劑量可以更高。因此,通常會在病人身上畫上一個圓圈,用作小範圍放射治療。醫生會透過臨床檢查或X-光(如醫院設有2D模擬器),決定圓圈的所在位置。針對該處,病人會再接受五至八日的放射治療不等。這是為了徹底消滅所有潛在的癌細胞,真正實現「清零」。

乳癌放射治療姿勢
對病人而言,未必需要知道輻射線實際包括了甚麼地方,因為那些內容涉及到專業知識,放心交給腫瘤科醫生及放射治療師去思考。不過,病人需要明白到自己在治療時的位置,每一次都要重複一樣的位置。

一般而言,不論甚麼技術,在乳癌放放射治療期間,病人都需要抬高手。原因是當手臂放在身旁時,如果輻射線要射中乳房及胸口,自然難免會牽涉到手臂。抬高手可以避免了這個情況,因而減少日後手臂的副作用,可以在調節輻射線角度及強度上更有彈性,不用考慮手臂的因素。所以,單單是抬起手的動作,背後卻是大有考慮。

有些醫院會要求病人雙手都抬高,有些則只需要抬起一隻手。背後的考慮各有不同,沒有絕對的正確或錯誤,所以病友亦無需深究,只需遵從放射治療師的指示即可。

另外,病人會被安排躺在一塊較斜的平板上,令身體微微斜向下。這樣做大有深意。因為這可以令人體的胸骨儘量成水平線,這樣可以令輜射線進入人體時,減少從斜面進入,提升劑量計算的準確性。當然,不是每間醫院或每位病人都會這樣做,而是根據病人的病情及治療技術而定。

乳癌放射治療技術
針對乳癌,不同醫院都發展出不同的治療方式。有的會用三維適形放射治療(3DCRT),有的會用強度調控放射治療(IMRT),更有的會用上影像導航螺旋刀(TomoTherapy)等等。不同的技術各有優劣。例如,IMRT的治療計畫劑量分佈會比3DCRT的為佳,卻會造成更多正常組織接受到低輻射劑量影響。因此,腫瘤科醫生會平衝各技術的利弊,再根據院內資源分佈,決定採用的放射治療技術。病人不要盲目追求先進的治療技術,因不是愈先進的技術就等於更好的治療效果,而是最合適的技術才可以達至最理想的治療效果。

另外,最接近乳房的重要器官是肺部及心臟。如果在設計過程中,放射治療師發現肺部或心臟接受到過高劑量,會考慮以呼吸調控方式,為病人作治療。簡單而言,就是希望透過吸氣忍住的方式,儘量令心臟遠離胸壁,或令胸壁更向外擴張,令輻射線不會太接近肺部及心臟,因而減少它們的劑量,幫助避免日後的副作用。詳請可參閱「模擬掃描 — 呼吸控制之法」一文。

常見副作用
在接受放射治療後,不同的患者會出現不同的副作用。其中,最常見的主要是皮膚反應。表現徵狀為皮膚乾燥、變紅、變深色、疼痛及起水泡等等,就像是曬傷一樣,持續的時間卻會更長。

要留意的是,皮膚副作用會隨著治療日數増加而慢慢加劇,而最嚴重通常不是放射治療的最後一天,而是治療完結後的一至兩個星期。之後,副作用會慢慢好轉。

至於其他副作用,由於不太常見及明顯,就不在這裹多費篇幅了。

副作用的原因
在之前的文章也提及過,副作用的出現因為至少八種原因。在乳癌中,因為放射治療的位置及特性,令副作用主要集中在皮膚上。因為整個乳房都會包括在內,因此大範圍的皮膚都會被牽涉。再者,因為輻射的物理特性,如果希望乳房中心中間的位置有足夠劑量,表面的劑量也會相應提高。加上如果需要針對腋下位置,因為那裡會比較多皮褶(skin fold),表面劑量亦會較高。種種原因都會令乳癌患者的皮膚副作用比較明顯。

應對皮膚副作用
針對較常見的皮膚反應,以下都是根據經驗及病人意見而成的一些提醒

提醒 原因 應對方法
不要因痕癢而去「拗痕」 本來放射治療已經令乳房的皮膚很脆弱,「拗痕」只會令皮膚更容易受損。一旦受損,有了傷口,再接受放射治療,只會更加劇皮膚副作用,形成惡性循環。 可以嘗試以暖水袋放在痕癢位置上
不要在放射治療範圍貿然塗上乳霜或其他護膚品。 因為護膚品中可能會有化學物質,可能會剌激皮膚。平日可能沒有,但當皮膚已經很脆弱了,反應可能突然出現。

另外,如果那些物質未被皮膚完全吸收,仍有一些殘留在皮膚上,當輻射穿過那些物質時,有可能會產生其他反應,進一步影響皮膚,因而加劇皮膚副作用。

較好的做法為除了清水外,不要在治療範圍內用上任何化學品。

如果真的需要用,最好先問一問放射治療師,看看有沒有甚麼牌子的護膚品對皮膚的傷害較少。

記得問一問在甚麼時侯用是最佳時機,例如治療前4小時等等,以免出現上述情況。

不要配戴過緊的胸圍。 過緊的胸圍會進一步壓迫乳房組織,一來會令病人更痛,二來會令皮膚難以透氣,修復受損皮膚的速度更慢。 嘗試在胸圍的選擇上多作功夫,選用一些較軟身的胸圍,既能承托乳房,又不會對乳房造成溍在傷害,尤其在放射治療期間要多加小心。
不要大力磨擦皮膚 尤其在洗澡後,不要用毛巾大力磨擦皮膚,否則一不小心,令皮膚出現傷口,只會得不償失。 在放射治療期間,要小心對待胸口皮膚。

如果要用毛巾,採取「印」的方式,減少對皮膚的磨擦。

穿衣時,盡量找一些較寬鬆的衣服,比起平日大一碼亦未嘗不可,以免在更衣時磨擦皮膚。

 

總結

乳癌的出現風險令很多女士都很擔心。事實上,最好的治療不是手術、化療或放射治療,而是及早就診,也就是所謂的「病向淺中醫」。如果發現有任何不妥,不要怕麻煩,更不要怕面對,愈早跟進,愈能得有效控制。這句話尤其在有如此多早期病人的乳癌上更為合用。至於大家很擔心的副作用,其實相比起治療效果,實在是小巫見大巫。因為有限的副作用而放棄無限治癒機會,大概可以用「斬腳趾避沙蟲」來形容,未必是明智之舉。

 

*https://www3.ha.org.hk/cancereg/pdf /factsheet/2019/breast_2019.pdf

**Ragaz, J., Olivotto, I. A., Spinelli, J. J., Phillips, N., Jackson, S. M., Wilson, K. S., … & Manji, M. (2005). Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20-year results of the British Columbia randomized trial. Journal of the National Cancer Institute, 97(2), 116-126.

 

原文刊於:輻射決戰癌症

電療小子
香港公立醫院放射治療師

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