CDK4/6抑制劑配合荷爾蒙治療
顯著延長晚期HR+ HER2-患者整體存活期中位數至五年
乳癌乃本港女性的頭號癌症，根據香港醫管局癌症資料統計中心數據顯示，乳癌確診個案由1993年的一千多宗按年遞增至2018年的四千多宗，而當中年輕（40歲前）發病的個案亦大幅上升，情況值得關注1。話雖如此，隨著醫學的進步，乳癌篩查日趨普遍，令未有病徵的乳癌能被及早發現；另一方面，普羅大眾的健康意識及對乳癌的認知亦有所提升，一旦發現病徵，也懂得適當地求醫，這些都是幾個乳癌確診數字上升的原因之一，同時反映更多婦女能及早發現乳癌並接受治療。
外科專科醫生張智瑩指出，乳癌大致可分為三大類：第一類是荷爾蒙受體陽性型乳癌，當中又分為雌激素受體陽性（ER+）和黃體酮受體陽性（PR+）；第二類是第二型人類上皮生長因子受體陽性（HER2+）型乳癌；而第三類則是荷爾蒙受體和HER2受體均呈陰性，故稱為「三陰性乳癌」（triple negative）2。ER+乳癌最為常見，約佔整體乳癌個案的六至七成3，幸而，這類乳癌較易以藥物控制，而且成效甚為理想4。
外科手術是早期乳癌的主要治療手段，方法包括全乳房切除和局部切除，年輕患者或會考慮進行乳房重建以減低切除乳房對外觀的影響，而前哨淋巴追蹤則可避免不必要地切除健康的淋巴，大幅降低術後出現淋巴水腫的機會。晚期乳癌則以藥物治療為主，臨床腫瘤科專科醫生李宇聰表示，針對荷爾蒙受體陽性、HER2陰性（HR+/HER2-）乳癌，只要沒有嚴重擴散或器官衰竭風險，普遍會以荷爾蒙治療藥物Tamoxifen或標靶藥物CDK4/6抑制劑配合芳香環轉化酶抑制劑（Aromatase Inhibitor，AI）作為治療方案5。
李醫生解釋，控制細胞增殖、生長和死亡的機制主要受一種名為「細胞周期蛋白依賴激酶」（Cyclin-dependent Kinases，CDK）的影響，而CDK4及CDK6在癌細胞的存在尤其活躍，如果能夠抑壓CDK4/6，換句話說，即是抑壓了癌細胞的生命周期，使其停止生長6。這類藥物的主要副作用為白血球減少、噁心和疲勞等，大多可透過調整藥物劑量和密切監察予以處理5。根據目前 NCCN腫瘤臨床實踐指南及晚期乳腺癌指南（ABC5）的指引，不論絕經前或絕經後，CDK4/6抑制劑已成為晚期HR+ HER2-乳癌較為普遍的第一線標準治療7。
目前有三種CDK4/6抑制劑， 而其中一款CDK4/6抑制劑有一個專門針對絕經前的晚期HR+ HER2-乳癌患的大型第三期臨床研究數據，證實此CDK4/6抑制劑配合荷爾蒙藥物使用，能為大部分患者帶來接近5年的整體存活期8。相比單用荷爾蒙治療，無惡化存活期由13個月大幅提升至23.8個月8，存活期中位數也由48.0個月提升至58.7個月8，並降低了24%的死亡率6。該研究是第一個、也是唯一一個專門針對絕經前HR+ HER2-乳癌患者使用CDK4/6抑制劑的研究9。「化療的副作用較多，或影響患者的日常生活和工作。CDK4/6 抑制劑不但能延長這批年輕患者的存活期，同時將她們需要接受化療的時間推遲了超過4年8，這對年輕患者尤為重要，因為她們大多需要上班或照顧家庭。」
李醫生續稱：「絕經前的年輕婦女患上 HR+/HER2- 乳癌的情況屬普遍，整體數字更有上升趨勢。十年前，40歲以下的乳癌患者只有246名，但2018年已增至308名1。」根據研究數據，AI降低復發及死亡風險的效果較 Tamoxifen 顯著10，惟AI只適用於已絕經的患者。未絕經的患者必須抑制卵巢功能，即是用人工的方法達至停經效果，才能使用AI。李醫生指出，抑制卵巢功能的方法包括利用手術切除卵巢、盆腔放射治療和注射停經針。切除卵巢雖可馬上達到停經的目的，而且最為徹底，惟患者需接受全身麻醉及住院，且一旦切除卵巢便無法逆轉；放射治療同樣有效抑制卵巢功能，且能在門診輕鬆完成，惟有機會引致腹瀉等副作用；注射劑需每月定時注射一次，但效果理想，入侵性最低和較少副作用9。因此，以停經針配合CDK4/6 抑制劑和荷爾蒙藥物的合併治療，相信是絕經前的年輕患者的最佳選擇。」 至於如何選擇採用哪一種CDK4/6 抑制劑？「穩健和一致的臨床數據和調節劑量的方便度都是重要的考慮因素。當患者在治療期間出現副作用時或需暫時調低藥物劑量，但有些藥物為每顆固定劑量，如要調低劑量就只能丟棄餘下的藥物； 有一款藥物的標準劑量是每天三顆，若要調低劑量只需減至每天兩顆即可，非常方便，節省成本之餘又不會浪費藥物。」此外，患者也會考慮經濟負擔能力，如果有相關的藥物資助計劃減輕患者的經濟壓力，相信會使更多患者有機會使用最合適的藥物。「現時有不少公私營機構支持患者接受CDK4/6抑制劑治療，例如在私家腫瘤科醫生處求診的合資格患者現時可到香港乳癌基金會申請其中一種CDK4/6抑制劑的藥物資助計劃，而在公立醫院求醫的合資格患者則可申請關愛基金，或由聖雅各福群會及仁愛堂支持的藥物資助計劃，詳情可向主診醫生查詢。」
個案分享
現時45歲，素來不煙不酒、健康狀況良好的何小姐，於去年七月突感背痛，骨科醫生為她進行磁力共振，發現其胸椎第十節至腰椎第四節，以及右側盆腔也有癌細胞，其後發現乳房也有腫瘤，穿刺活檢證實是HR+/HER2- 乳癌，Ki67指數偏高但體能狀態良好。影像掃描顯示除已知的骨轉移外，也有早期的肺部和腎上腺擴散，幸而沒有嚴重的腋下淋巴擴散，因此，李醫生建議她注射停經針及在同一天開始使用AI，同時配合具絕經前患者數據的標靶藥CDK4/6抑制劑。何小姐自去年8月開始治療，至今情況良好，沒有出現副作用，更令人鼓舞的是乳房的主瘤明顯縮小，懷疑擴散至肺部的腫瘤已經消失，並毋須再服用嗎啡藥止痛。
最後，張醫生提提大家，年輕乳癌患者大多因為基因問題而發病11，她們的病情一般發展得比較快，由於這些患者年紀較輕，身體狀況及對治療的耐受能力較佳，且將來尚有漫漫長路，因此在選擇手術方式和術後治療方面都會比較進取。「雖然乳癌這位女性殺手看似來勢洶洶，但姊妹們不必惶恐，因為乳癌的治療日新月異，治療效果也愈見理想。我鼓勵患者積極面對，切忌諱疾忌醫，誤信坊間的偏方療法而耽誤病情。」
香港乳癌基金會Ribociclib藥物資助計畫
https://www.hkbcf.org/zh/ patient_support/main/549/
聖雅各福群會Ribociclib藥物資助計畫
https://charityservices.sjs. org.hk/charity/pharmacy
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張智瑩醫生
外科專科醫生 |
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李宇聰醫生
臨床腫瘤科專科 |
此文章鳴謝 : 瑞士諾華製藥(香港)有限公司全力支持
1 Hong Kong Cancer Registry. Available at www3.ha.org.hk/cancereg/dataNstat.asp
2 Breast Cancer Hormone Receptor Status. Available at https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/understanding-a-breast-cancer-diagnosis/breast-cancer-hormone-receptor-status.html . Accessed: 22 April 2021.
3 Rosenberg PS, Barker KA, Anderson WF. JNCI. 2015;107(9):djv159.
4 Breast Cancer Hormone Receptor Status. Available at https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/understanding-a-breast-cancer-diagnosis/breast-cancer-hormone-receptor-status.html .
5 Breast Cancer: Guide for Patients. Available at https://www.esmo.org/content/download /6593/114959/file/en-breast-cancer-guide-for-patients.pdf.Accessed: 22 Apr 2021.
6 Scott SC, Lee SS, Abraham J. Seminars in Oncology. 2017;44:385-394.
7 Cardoso, F., et al. “5th ESO-ESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 5).” Annals of Oncology, vol. 31, no. 12, 2020, pp. 1623–49.
8 Tripathy D, Im SA, Colleoni M, et al. SABCS 2020. Poster: PD2-04.
9 Harbeck N, Franke F, Villanueva-Vazquez R, et al. Ther Adv Med Oncol. 2020;12:1-8.
10 Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Lancet. 2015;386:1341-1352.
11 Copson, Ellen R., et al. “Germline BRCA Mutation and Outcome in Young-Onset Breast Cancer (POSH): A Prospective Cohort Study.” The Lancet Oncology, vol. 19, no. 2, 2018, pp. 169–80.
