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感染, 發炎,疫苗,和塞血管有關係?

15-03-2021
<<感染, 發炎,疫苗,和塞血管有關係?>>

據說有些接種了 英國藥廠阿斯利康covid 疫苗的人士 出現静脈血塊和血管栓塞。 愛爾蘭,挪威, 丹麥等國家暫停國民接受這款疫苗, 以讓歐洲藥物監管當局作出調查兩者是否會有關。(到目前為止暫時未有證據證明兩者相關)。

咁究竟感染性疾病,又或者一般非感染性身體發炎,甚至疫苗和血管栓塞有冇關係呢?

首先不正常的凝血, 即係產生血管血塊, 大致上可以分為兩類. 一類是靜脈 (venous)栓塞, 另一類是動脈 (arterial)栓塞. 臨床上所見, 以前者為多. 靜脈栓塞, 一般出現於周圍血管, 較為常見是下肢血管. 亦即係周圍性靜脈栓塞. 臨床表現有突然一隻腳又紅又腫咗,而且按嘅時候會覺得眼痛,甚至有一些瘀色. 靜脈栓塞的危險性主要是因為血塊可以隨著大靜脈回流到肺部, 塞著了肺部的血管可以引起缺氧甚至即時猝死. 至於動脈栓塞較為少見, 臨床上所見動脈閉塞, 通常是因為動脈已經有硬化增厚血管收窄, 再加上一些例如是發炎等壓力, 增加了血管破損, 即時產生血塊. 通常來勢較急. 常見的有突然心臟病發(因為心臟的冠狀動脈產生血塊突然閉塞), 又或者是腦部血管突然阻塞, 引發腦組織缺血死亡, 即中風. 另外一個中風原因, 是因為心臟有血塊, 突然血塊向腦部沖, 阻塞了腦部的血管. 這些都可以算係廣義的動脈栓塞.

咁點解無端端血液在血管中流動, 會突然間凝血形成血塊呢? 在傳統病理學, 血塊的形成主要有三大因素, 學名上稱為 Virchow’s Triad. 包括有stasis (血液流動緩慢, 即係塞車), vessel wall injury (血管的受損, 繼而引發血小板積聚和凝血), 同埋 hypercoagulability. (亦即係啲血好”傑”). 一般話要三個因素同時間存在先至會產生血塊, 但其實只要有其中一方面dominant, 都已經可以產生血塊. 例如時食煙嘅人 又或者是膽固醇過高的人, 血管栓塞的機會較高因為hypercoagulability. 例如我哋成日聽到嘅 經濟客位症候群, 即係話坐完長途飛機有些人下肢血管會靜脈栓塞, 主要是因為喐得少血塞車(stasis), 再加埋飲水少血液濃度高(hypercoagulability). 此外身體肥胖的人也會較容易血管栓塞, 原因和前兩者差唔多。 但也有一些 原因是 這一個triad 解釋唔到的。 例如是懷孕的女性也會有稍為增加靜脈栓塞風險, 這是部分因為荷爾蒙的影響。 當然也有喐得少的情況。 凡係有癌症的病人, 特別係胰臟癌和肺癌 , 因為癌症因子的釋放會引起血液較容易凝結 , 癌症病人本身就係一種高風險病人。 所以呢一個triad 可以用嚟參考但係唔可以exclusively 解釋曬所有血管栓塞嘅問題。

咁樣如果一般嘅感染會唔會引起血管栓塞呢? 答案是會, 特別係嚴重的感染。 最為典型的是嚴重細菌感染引發敗血病, 血液中有細菌, 引發全身嚴重發炎反應( Severe Inflammatory Response Syndrome, SIRS)。 各個器官嚴重發炎痛的破壞, 有大量的發炎因子產生, 例如是IL6 發炎因子。 這些因此一方面會引起血小板積聚, 從而引發 血管內凝血, 另一方面因為嚴重發炎引起 血管壁的損傷(vessel wall injury), 也可以引起血管栓塞。 再為麻煩的是一些器官內的微血管栓塞, 例如時肺部的微小血管栓塞 減低了肺部從空氣吸入氧到血液的功能, 從而引起身體缺氧甚至致命。 所以即使不是covid, 而是其他嚴重感染入icu的病人, 若然沒有預防性藥物 ,根據統計有超過兩成的人在icu當中都發現靜脈栓塞。 此外有部分細菌 可以分泌毒素直接引起 血液凝結, 例如係傷寒沙門氏菌, 肺炎鏈球菌 又或者是 某些金黃葡萄球菌。 另外某一些病毒嚴重感染也會引起血液凝結, 例如是伊波拉病毒。 即使如流行性感冒病毒其實也有血管栓塞的風險。 2009年的豬流感為例(H1N1), 靜脈血管栓塞的比率都有6%。 所以其實無論任何感染,只要是嚴重感染, 而且發炎反應厲害其實也有血管栓塞的風險。

講到尾其實其中一樣引起血管栓塞的原因 就是嚴重發炎 (inflammation) 又或者是免疫反應(immune response)。

所以有一些非感染性的全身發炎, 例如是免疫系統疾病好似紅斑狼瘡。 紅斑狼瘡因為全身的組織都有發炎傾向 ,所以特別容易動植脈血管都栓塞。 特別是有所謂anti phospholipid syndrome 的病人就更加容易。 另外其他免疫疾病例如血管炎都有這種傾向。 總言之強烈的免疫反應或發炎都有機會引起血液凝結。

咁至於今次的新型冠狀病毒肺炎COVID? 根據上年年尾 的 綜合性回顧研究,原來covid的患者靜脈栓塞的機會 有大概兩成,若然入了icu的病人 就有31%機會。 罕見的動脈栓塞(包抵中風,心臟病和上下肢缺血)的機會也有2%, 在icu當中 也有5%。 而且若然 出現了血管栓塞, 沒有額外高74%的死亡率。( 如沒有血管栓塞的covid 患者比較)。 所以今次的這個冠狀病毒雖然起初只是呼吸道和肺部的發炎, 但其實 是一個全身性發炎的疾病。 所以假如不幸感染了covid, 有一個頗大的 血管閉塞風險。

其實中醫早在明朝清朝, 對於嚴重感染發炎引起血管栓塞早有記載。 中醫學當中有溫病學, 主要用於治療發燒疾病和瘟疫。 對於嚴重的感染, 即係所講病邪已經進入“血分”, 就會引起所謂的“血熱”, 除了有機會出血, 也有機會引起血瘀。 中醫認為簡約血熱到極點, 就好似水煲乾一樣, 血液變得濃稠, 就有機會生血瘀。 理論和Virchow’s Triad所講的hypercoagulability 不謀而合。 治療方便要清熱涼血活血。 其實呢一方面和安宮牛黃丸的使用有少少關係, 我下一篇文章會詳細再講一講安宮牛黃丸呢個大家都關注就話題。

最後就講下咁究竟疫苗本身會唔會引起血管栓塞呢? 最近磅的流感疫苗, 一個 美國在2017年的研究 當中回顧了 一千多位病人, 發現 在50歲或以上的成年人,接受了滅活流感疫苗, 沒有證據顯示會增加靜脈栓塞的風險。 而暫時根據文獻, 也並未有發現任何的疫苗會增加血管栓塞風險。

但當然covid 同埋呢一種阿斯利康疫苗都是一種較為新的東西, 現在出現的 血管栓塞報告究竟是因為其他 原因引起( 例如病人可能有以上所講的風險因素), 定係 和呢一種疫苗有關呢, 我們仍然要等待歐洲當局的調查結果。

總言之暫時嚟講,都沒有證據顯示疫苗會引起血管栓塞。 已science嚟講, 接種疫苗的益處的大於風險。 當然各位若然考慮接種疫苗, 情線和自己的家庭醫生聯絡作風險評估和好好控制本身有的疾病。

reference
https://pubmed.ncbi .nlm.nih.gov/28888342/

https://www.thelancet.com /journals/eclinm/article/PIIS2589-537 0(20)30383-7/fulltext

https://www.frontiersin.org/ articles/10.3389/fimmu. 2019.02569/full

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5974100/

https://www.isth.org/new s/556057/ISTH-Statement-on-A straZeneca-COVID-19- Vaccine-and-Thrombos is.htm

蘇子謙醫生
(臨床腫瘤專科)

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