電療教室: 腦部電療 (一) 腦轉移應該用咩電療方法好?

首先，腦部的放射治療不僅包括腦轉移，還包括其他腦腫瘤，例如膠質瘤，腦膜瘤，神經鞘瘤，腦垂體瘤…。這次我集中討論用於腦轉移的放射治療技術。(冷知識: 很多病人弄不清楚什麼是腦轉移， 他們以為擴散到腦部便是腦癌! 其實腦癌治療的方法是不一樣的!)

約有20-40％的癌症患者在患病期間出現腦轉移的問題，肺癌，大腸癌，乳腺癌，腎細胞癌或黑色素瘤患者尤為常見。

腦轉移是主要影響癌症病人生活質素及壽命的原因。未經治療的患者預後較差，預期壽命為1-3個月。由於腦組織受到「血腦屏障」保護，令傳統化療和大部分標靶治療都不能有效滲透。要清除腦內的癌細胞，主要方案是手術及放射治療。醫生一般會視乎病人的身體狀況，腦轉移多寡，腦轉移以外的病情分佈以及病人的年紀來制定適當的治療方案。

如病發時身體的狀況已經非常不理想的話 (例如長期臥床, 身體多個器官衰竭的話) ，一般都不會建議電療。

如果出現1至4個轉移灶身體狀況理想，而且腦外其他地方的腫瘤受到控制，對於容易切除的孤立性轉移患者，應考慮手術切除。但是，對於體積比較小，數量比較多，擴散的位置比較深入，或者不適合進行手術切除的患者，SRT (Stereotactic radiotherapy: 立體定向放射治療) 是比較合適的方法。

手術的好處:
– 體積較大的腫瘤 (即直徑大於2至3厘米)通常會導致腦壓增高，構成即時的生命危險，手術能即時解決生命威脅。另一方面，腫瘤愈大，對放射治療的反應就愈差。
– 如腫瘤數目較少，以一個為最合適，手術能一次過清除。
– 腫瘤性質未明，切除腫瘤能夠幫助醫生診斷及釐定下一步治療方案。
-快速減少使用類固醇的輔助治療。
– 減少高劑量電療的副作用。

SRT立體定向放射治療的好處:
-手術風險比較高的位置 (較深入、危險的組織如腦幹、丘腦… ，重要的神經區域，包括語言區、運動神經區等)，減少手術的風險。
-不用全身麻醉以及開刀。
-只需在日間中心接受治療，能夠在1至5天之內完成。
-同一時間可以處理多個病灶。

P.S. 腦部手術後，切割位置有小量腫瘤細胞殘餘很常見。正是因為這些殘餘的癌細胞，根據歐洲大型研究結果顯示，腦部手術後若不加上輔助的放射治療，半年內腦內腫瘤復發風險高達50%，所以有一些病人即使手術後仍要使用輔助電療! 如果有適合標靶控制腦轉移的病人除外。

SRT治療一方面治療效果比較顯著，由於放射治療劑量較高，在手術附近區域腫瘤復發的風險相當低。對於較小的腦轉移腫瘤（直徑2厘米以下），SRT甚至可以取代手術，腫瘤控制的效果基本相同。另一方面，副作用比較少，病人局部地區脫髮，認知能力、記憶力和生活質素亦大致不受影響。但是在沒有接受放射治療的大腦組織復發風險相對較高，而且 SRT亦有少於5%導致局部腦部壞死的風險。
一般來說，現在香港轄下醫管局的腫瘤科只會為大約一至三粒腦轉移的病人進行SRT治療, 私家醫生會比較進取 ，一般都會跟隨歐美的治療方式，考慮選擇最多10個腦轉移患者進行嘅SRT治療。

WBRT (Whole brain radiotherapy: 全腦放療) 適用於> 10腦轉移的患者。WBRT能夠控制顱內病灶，減低腫瘤的復發風險及改善總體生存率，但副作用較多；新的立體定向放射治療，以高劑量射線投射在腫瘤位置，同時避開其他腦部組織，大大減少副作用。

如何選擇最適合的SRT治療方案?
「立體定位放射治療」= 特定的電機（例如伽瑪刀- gamma knife、X光刀-特定的直線加速器- linac、數碼導航刀- cyberknife以及螺旋刀-tomotherapy）+ 特定的定位系統+ 複雜的電腦運算系統。

首先要講講這四種電機:

伽瑪刀:
伽瑪刀並非真正意義上的刀，而是將由192顆鈷源發出的伽瑪射線精確聚焦，通過201條射線從不同位置聚焦在一個固定的病灶上，射線只照射局部病灶，而周圍正常組織受到的放射劑量非常低。對顱內的病變進行單次、大劑量照射，照射精度高達毫米級（約一張紙的厚度） 。這種高度控制的能量可摧毀腫瘤細胞，治療腦血管畸形和調節神經通路，而且不會損害相鄰重要組織結構。這種治療痛苦小，效果好，適合的病例就像刀切的一樣。但是伽馬刀不是萬能的，它較適合於較小的腫瘤。

直線加速器:
直線加速器 (Linac)是醫管局常用的電機，但是並不代表每一部Linac都可以做立體定位治療，一般是比較新型號的Linac透過利用先進的適形幅射束調整技術 (IMRT/ VMAT), 如果配備高解度(2.5毫米)的多葉式準直儀 (Multileaf Collimator, MLC) 效果更佳, 以高放射劑率精準及快速地進行立體定位放射治療, 加上利用六維移動的治療床(6D Treatment Couch) 或其他影像導航治療系統(e.g. ExacTrac)，矯正位置誤差，之後再施行治療。

螺旋刀: (資料來源-香港防癌會放射治療的副作用及護理小冊子)
以360度螺旋式方法，及同步治療床移動，使放射線在人體內猶如螺旋般前進，就像會轉彎的子彈， 可避開正常組織並攻擊癌細胞。它結合了斷層迴旋式強度調控放 射治療技術(IMRT)、3D電腦反算式優化治療處理計劃系統、影像導引(Image Guided Radiotherapy-IGRT)、精確的病患位置定位 系統、品質確認(QA System)系統及治療系統，使螺旋刀可以準確 地區分病者需要接受放射治療的範圍、計算最佳的射束分佈和劑 量、追蹤癌腫形狀和位置的轉變，將射束集中在癌腫的位置，並 儘量減低對周圍組織的損害和副作用。

數碼導航刀: (資料來源-香港防癌會放射治療的副作用及護理小冊子)
一種無框架式機械人電療系統。它利用高速電腦控制目標定位系統，以三維(3D)立體方式導 航，偵測及追蹤體內腫瘤的位置。當系統鎖定腫瘤所在後，便會 將輻射從多角度射向腫瘤，不會因病人身體移動而偏離目標，從 而大大減低對正常組織的破壞。數碼導航刀可從數以千計的角度 選擇發放出X光射線，集中射向腫瘤，將之摧毀。由於數碼導航 刀的準確度極高，誤差少於1毫米，可安全地將大劑量輻射投射到患處，其殺傷力如同一張鋒利的手術刀，一些過往難以透過傳統外科手術或 其他放射治療處理的複雜個案，現在都 可考慮以此嶄新技術治理。數碼導航刀的其中兩項重要配件，是安裝於天花的「定位X光機。「定位Ｘ光機」是在治療現場，協助即時追 蹤及鎖定目標腫瘤位置，令治療準確度極高；亦正因如此，治療腦 部腫瘤時，不需如其他放射手術平台般，以頭釘固定病人頭顱，大 大減低了對患者的傷害。

既然有咁多機種可以做得到這個電療的方案，下一條問題當然是哪一種機最好?
其實每種電機都有佢優勝嘅地方! 當然不能有一個簡單直接的答案!
一般而言，伽瑪刀比較適合用於細小及廣泛的腦轉移，因為整體正常腦部受到電療劑量的輻射比較少，所以副作用相對溫和，同時亦善於處理比較高風險的位置(較深入、危險的組織如腦幹) ，但是每次治療時間比較長，如果治療比較大的腫瘤會增加局部腦部壞死的風險，所以現在一般都會以分階段的方式治療比較大的腦轉移。

其實直線加速器，螺旋刀和數碼導航刀都是使用X光(Photon-光子)作治療的原理，只是不同的生產商透過不同的儀器來製造X光，以及運用不同的定位方案，運用不同的電腦系統計算並透過高放射劑率精準及快速地進行精準的電療方案，當然每個系統亦配備即時追 蹤及鎖定目標腫瘤位置的功能才能界定為適合進行立體定位技術的電機，所以這些電機用於電療腦轉移這方面基本是差不多的! (身體其他位置的電療方案除外!)

希望這些資訊能幫助大家對不同的電療方法有更多的理解! 我亦會在日後的時間為大家討論其他情況的電療方式。

黃麗珊醫生 臨床腫瘤科專科