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對治療轉移性癌症的昂貴藥物的道德質疑

23-11-2016

 治療癌症的藥物價格非常高昂,許多評論家提出了這方面關注。這些藥物只能稍微延長患者的存活期,但是一把新的聲音對這種治療的倫理問題提出了質疑。


美國倫敦查理十字醫院和帝國理工學院醫學院的前顧問醫生 Dr Peter Wise 認為:「花費六位數字來延長幾個星期或幾個月的生命已經是不可負擔的,但對於那些『幾乎無可避免地會因為實體瘤轉移而死亡的癌症患者』來說,它也是『不適當』的。」
 
 

Dr Wise擁有多年從事醫學倫理方面的工作經驗,並曾在皇家執業醫生臨床研究倫理委員會任職多年。當他擔任內分泌科顧問時,他已經與晚期癌症患者接觸,當時他對研究副腫瘤內分泌病患者有特別濃厚的興趣。

11月9日在“BMJ”發表的一篇文章中,Dr Wise 質疑在轉移性癌症患者最後幾個月的生命中所花費的巨額金錢,是否可能更適合用於其他地方。

在隨附的社論中,BMJ編輯Dr Fiona Godlee 將這篇文章描述為「我誠懇地 建議所有腫瘤科醫生都應該閱讀的文章」。

在接受Medscape醫學新聞的採訪中,Dr Wise 指出,最近的死亡率統計數據顯示,癌症現正成為西方國家人口死亡的主要原因,約 25% 的人口將死於癌症,其中約 90% 將死於癌症轉移。「這意味著大約 20% 的西方人口 – 大約1/5 – 將會因為轉移性癌症而死亡。我們不能用極其昂貴的藥物治療那麼多人,而且只是延長他們幾個星期或幾個月的壽命。」

「這是一個非常重要的問題,我們必須澄清這一點。」他說。

他的其中一個關注是從治療癌症的藥物中獲得的微小益處。向美國食品和藥物管理局(FDA)提交用於新的癌症藥物的數據顯示,轉移性癌症患者的平均存活期約為12至18個月。

這些治療癌症的藥物存活率期延長了幾個月。他指出,研究發現 FDA 在 2002 年至 2014 年間批准的 48 種新癌症藥物,生存期中位數的獲益是 2.1 個月。

他還引用了2004年發表的一項綜合分析,研究細胞毒性化療對患有實體腫瘤的成年人在存活期方面的益處。 儘管這種治療對某幾類癌症(包括睾丸癌和淋巴瘤)具有效果明顯,但在絕大多數癌症(90%)中,細胞毒性化療對整體存活期的益處只是延長大約 3 個月(Clin Oncol.2004; 16:549-60 )。

然而,為了延長額外幾個月的壽命 – 這不是肯定的數字,因為這只是中位數 – 患者將不得不在診斷後的幾個月進出院接受治療,並且可能要承受治療引起的嚴重的副作用。他指出:「所以整體來說,我不確定這是否積極的做法。」

「我可以理解,人們會想多活幾個月,但我不認為這應該犧牲社會的資源。」他說。許多能夠延長患者幾個月壽命的的新藥價格非常高昂,每年的藥物成本超過10萬美元。

Dr Wise 認為解決方案是將患者納入臨床試驗,將他們隨機分配接受使用新的實驗藥物或最佳的標準治療。這樣,患者不會錯過治療機會,且如他們所願,仍然有機會延長幾個月的壽命,但這樣無需犧牲政府資助的衛生系統、醫療保險公司或患者本身的儲蓄。他指出,這項支出將由開發新藥的製藥商來承擔。

他建議,從衛生系統中節省的金錢可以有效地運用於別處。在腫瘤科,這些資金可用於加強預防、早期檢測、更有效率和根本性的局部和區域性治療,以及提供早期和需要高度技術的支持性治療。

Dr Wise說:「這是一個道德上的問題。」

他指出,雖然有機會延長幾個月壽命,但這只是一個機會,而不是肯定的, 結果存在不確定性,他強調:個別患者的生存期可能更短,這可能是由於治療引起威脅生命的嚴重副作用,或者僅僅因為腫瘤對治療有抗藥性。

「因此,你花費在不確定的事情上,我認為這是錯誤的,尤其是當你付出的是這麼多。」Dr Wise 說。

他認為,如果治療仍處於臨床試驗階段,因為臨床試驗的性質為不確定,事情便變得合理。他繼續說:「然後,製藥公司為這種不確定性承擔支出,這是合理的。」

他強調,關鍵在於不確定,而且是一個昂貴得令人難以置信的不確定性。

「如果每個服用這種藥物的病人都得以延長四個月壽命,我會有不同的看法。」他說。

同意不足

另一個問題是「知情同意」,特別是這些病例中的癌症患者是否明白他們花費於昂貴的癌症藥物中,能夠獲益的機會有多微小,並且這可能會使個人儲蓄消耗至破產的地步。

Dr Wise 說,患者高估了藥物的潛在益處。他引用了「一項重要的多中心點研究」(N Eng J Med 2012; 367:1616-1625),發現 1,200 宗轉移性結直腸癌和肺癌個案中,有近 75% 的患者認為癌症可能藉著化療治癒。「然而,在這些情況下,能否治癒幾乎是未知的。」他指出。

他認為,與此同時,支持性治療的選擇不是經常或在早期被建議使用的,這可能是因為患者及其家人對積極治療的期望,也是因為醫生的競爭利益。

Dr Wise 寫道:「但支持性護理可以延長生命並提高其生活品質,尤其是如果在早期引入。」

他認為「知情同意」是一個複雜的過程,而有關的討論可以“更多地由訓練有素的獨立輔導員提供,而不是由管理治療或有潛在利益衝突的腫瘤科醫生提供。」 

Dr Wise對 Medscape Medical News 說:「無可否認,腫瘤科醫生確實有利益衝突。他們承受來自製藥工業的壓力,並且也可能有利潤動機,至少在美國, 可以從靜脈治療的管理中獲得金錢利益。」

他認為,患者必須被授予全權選擇如何進行。「『授權』可能是陳腔濫調,但在這個問題上至關重要。」他認為,在深入討論所有可行的選擇後,確保病人有完全的權力作出選擇。

有三種選擇 - 患者可以選擇是否接受癌症藥物治療、是否參加臨床試驗,或是否接受支持性治療。

他承認,參加臨床試驗可能會造成後勤支援方面的困難和壓力,因為它可能涉及交通和離開家庭在別處留宿,但如果可能,「在許多情況下,我認為這是正確的前進方向。」

他認為,同樣重要並需要強調的是,決定不進行藥物治療(通常被稱為拒絕)的選擇,在倫理和道德上都是適當的。

「合符道德的癌症護理需要賦予患者權力,並確定他們獲得準確、公正的訊息,然後在臨床試驗和治療環境中得到真正的知情同意。」他總結。

可能是最消極的看法

來自美國癌症協會的副首席醫生Dr Len Lichtenfeld對這些觀點作出評論說:「Dr Wise 是受到高度尊重和高度評價的醫生,我讚賞他的觀點,但他的看法是消極的。」 

Dr Lichtenfeld 強調:「腫瘤科醫生為了患者的的得益,在治療過程中,我們與患者及其照顧者和家屬進行對話,並作出最適合個別患者的決定。」他又說:「這可見於一些從不想接受任何治療的患者,和那些希望積極治療的患者,儘管他們已被告知治療可能無效的機會很高。」

他評論:「Dr Wise 所撰的文章裡有一些論點被框架化,那並不反映我們真正的職業道德和責任。」

他說:「如果說腫瘤科醫生不論在任何情況下皆常規地、不假思索地建議患者採用最昂貴的治療,我認為這是個負面的說法。」 

他繼續說:「我不同意一些較新的藥物價格非常昂貴,這是對我們提出了如何供應這些藥物的認真問題 - 不同的社會和不同的政府結構可能得出不同的結論。」

毫無疑問,成本是非常重要和迫切的問題。他同意並補充說:「最近批准的肺癌免疫療法,直接衍生了『我們如何負擔』和『我們如何使用』的問題。」

「我認為這是個非常現實的問題,但我們如何負擔這些藥物將是許多有關人士關注的問題,包括患者、他們的家庭、醫生、政府、付款人……等等的問題。」他說。

Dr Lichtenfeld 對文章的中心點提出一個問題 - 治療癌症的藥物沒有顯著地延長存活期,以及早期檢測的發展可能更有貢獻的說法。他認為,有數據顯示,這些治療癌症的藥物對延長存活期正在產生正面的影響,在某些情況下,更有實質性的影響。 

他強調:「我不同意這些藥物沒有價值。例如,在乳腺癌中,一些較舊和較廉價的療法對患者的存活率有顯著的提升,而最近已批准用於黑素瘤的新標靶藥物和免疫療法,更大大改善了患者的存活期和生活質素。」

「我們無可否認已經取得進展……我不同意患者對這些藥物一概沒有好的反應,以及沒有延長存活期的說法。」他說。

「現在更多病人對治療的反應比過去進步。」他補充說。

也就是說,他同意涉及某些藥物的一個問題。舉例說,一種用於治療胰腺癌的標靶藥物,患者的生存期只延長了兩週。「這是沒有意義的。」他評論。

但他認為,現在越來越多人關注到,怎樣的益處才具意義,尤其是平衡患者的存活期和生活質素兩方面。

Dr Lichtenfeld 的另一個論點是,即使治療癌症的藥物確實延長病人的生命,但病人卻是如此虛弱,整體來說,這幾乎沒有甚麼好處。這可能是過去的情況,部分化療藥物會引起嚴重的副作用,但這種情況並不反映現今腫瘤學的發展。

「許多新的治療方法比我們過去使用的藥物毒性輕微得多……它們使患者得以保持較佳的生活質素。」他所指的是標靶藥物和免疫治療

「如果說這些藥物具有如此巨大的毒性,並衍生出道德上的問題,這跟服用這些藥物的患者和診治他們的醫生的經驗互相牴觸。」他說。「這跟數據和經驗相違背……我無法同意這種說法。」

「不是說成本不重要,但有這樣一個負面的看法……是有問題的。」他總結。

對文章的回應

BMJ網站上出現了幾個對於該文章的回應

其中一個回應由英國劍橋 Addenbrooke's Hospital的外科醫生 Dr Clive Quick 寫道:「我很高興,許多化療的無效性、殘酷性和令人破產的高昂支出 終於受到關注。每個人都見過病人在最後幾個月彷彿經歷煉獄,接受那些毫無意義和痛苦的治療,『因為我們可以』。」
 
「解決方案很簡單。」他建議,患者應該向腫瘤科醫生詳細詢問有關治療的目的和潛在的副作用,以便進行更有意義的討論。

Dr Wise沒有披露任何相關的財務關係。
 
原文 : 

Questioning Ethics of Costly Drugs for Metastatic Cancer

www.medscape.com/viewarticle/871917#vp_1

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