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我的病例筆記(20) : 乳癌與賀爾蒙治療的正解與誤解(五)

19-08-2013

 Q.15  女性停經後,體內便完全停止製造雌激素(女性賀爾蒙)。
錯   女性停經後,雖然卵巢功能停頓,但體內仍有其他器官(如腎上腺體),透過其他生化途徑(如透過芬香環轉化酶Aromatase),繼續製造少量雌激素。

Q.  16  新一代乳癌賀爾蒙治療藥物,A.I.,比起Tamoxifen更能抑制癌細胞的雌激素接受體。
錯   A.I.全名是Aromatase Inhibitors(芬香環轉化酶抑制劑)。現時常用的A.I.是三隻口服的第三代A.I.,包括:Anastrozole (Arimidex®)、Letrozole (Femara® )、及Exemestane (Aromasin®)。 前兩隻屬非類固醇類,最後一隻屬類固醇類。 三者可能存有微少的使用上的差異,詳情請諮詢主診醫生。
A.I.的藥理與傳統藥物Tamoxifen截然不同。 A.I.主要是抑體內前述的Aromatase,以減少收經後的婦女製造雌激素。
A.I.並不能抑制卵巢製造雌激素。 未停經的婦女若服用A.I.,雖然其他器官會因而減少製造雌激素,但腦下垂體會產生一些控制性的賀爾蒙,以剌激卵巢製造更多雌激素,因而抵消了A.I.的作用。因此A.I.對未停經的婦女是沒有療效的。 有些未完全停經的婦女(如收經只有一年),甚至因為服食A.I.,剌激了卵巢,而引發經期重現。

Q.17  對於手術後的乳癌病人,A.I.比起Tamoxifen療效更高。
某條件下是對的  近期多項臨床研究皆顯示,A.I.比起Tamoxifen更能有效地減少『停經後』的乳癌病人手術後的復發機率(幅度約為20% – 30%)。 但看過我以往的文章,應該明白要小心理解這些數據與實際臨床應用關係,


1. 20% – 30%的減幅並不等如病人真正的得益數字。各研究其實是把不同復發機會的病人一起分析,而其整體實際的數字是:若與舊藥Tamoxifen比較,A.I.能為病人額外減少2%-4%的復發機會。 表面看來,這實際數字似乎不算很大,若把不同復發同險的病人分開比較,相信實際更大得益者(比這2%-4%更大的),會是高復發風險的病人。
2. 暫時各研究還未能為「A.I.能否提高生存機會」作出一致的結論。 這是不奇怪的,因為:
• 乳癌病人就算因為沒有接受A.I.而多了復發,腫瘤學界仍然有很多「短暫的有效治療」可繼續為她們控制病情。 相信要待更長的研究跟進時間後,當這些為復發的病人所做的治療也逐漸失效後,才能得到更準確的生存得益數字。
• A.I.只能應用在收經後的病人身上。 她們一般是年纪較大的,而同時患有其他疾病的比率也較大。 因此,這羣病人在服用A.I.的往後日子,就算乳癌復發風險少了,但出現及死於其他疾病的機會也更高,因而A.I.對提高生存率的效果便有可能不明顯了。
3. A.I.的長遠後遺症不算多,主要是與缺乏了雌激素有關(如增加骨質疏鬆與骨折),並且避免了不少Tamoxifen的壞處(如子宮癌及血管栓塞的風險)。
實際上,歐美各國已把A.I.列為其中一項標準的術後賀爾蒙治療藥物。

Q.18  既然A.I.比起Tamoxifen有較多好處,所有乳癌病人手術後便應採用A.I.,或立即改用A.I.。
不一定對   停經後的乳癌術後病人,若需接受輔助賀爾蒙治療,可考慮:(1)起始便服用A.I.,或 (2)服用2-3年tamoxifen後轉用A.I.,或 (3)完成標準五年tamoxifen治療後仍未出現復發者,可以接上後五年的A.I.。但請留意以下事項:
1. 以上三個方案何者最佳,腫瘤學界仍未有最終定案,病人若有需要,請諮詢主診醫生。
2. 所有這些賀爾蒙治療只對癌細胞帶有雌激素接受體的病人才有效。
3. A.I.只對停經後的乳癌病人才有效。未停經的,只好繼續服用tamoxifen,或接受卵巢電療使身體提早收經,才可考慮A.I.。
4. A.I.和tamoxifen,兩者皆可減少乳癌病人的復發風險,而在低復發風險的病人身上,A.I.的額外得益甚或不明顯。不過,若病人容易出現血管栓塞或患上子宮癌風險極高者,便應轉用A.I.,而非tamoxifen。
醫管局目前仍把tamoxifen列為一線術後賀爾蒙治療藥物,而病人如想選擇A.I.,則需額外購藥(自費藥=SFI,每月藥費約HK$1,000),除非病人不適宜使用前者,或病人已服用前者但失效,則可免除A.I.的自購費用。至於個別病人想知道值不值得選擇額外自費的A.I.,前文已提供大量參考,但一切請以主診醫生的意見為最終依歸。
後話:
一直收到不少查詢A.I.的事宜,但礙於所涉的知識非常複雜,因此改以這個標題系列,逐步探討,並延至今天才正式向各位介紹它,希望各位不要見怪。而今天的課題也要成為這個系列的最後一課,希望遲些能有空再為各位探討其他課題。

沙加( 2008-7-6 )

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