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乳癌術前治療 (化療+/- 標靶)後, 腫瘤科醫生如何制定下一步治療方案 (下)?

16-01-2021
乳癌術前治療 (化療+/- 標靶)後, 腫瘤科醫生如何制定下一步治療方案 (下)?

之前同大家分析過術前治療的好處與壞處, 那麼術後腫瘤科醫生怎樣評估後續治療方案呢? 一般而言, 我們要等待術後正式病理報告, 仔細分析術前治療成效, 通常分成兩大類: CR (complete remission) vs residual disease, complete remission 是最好的治療成效, 所有癌細胞都被術前治療擊退, 那麼, residual disease 即是仍有殘留的癌細胞! 為什麼要這樣分類呢? 如果術前治療的效果能夠達致CR, 能夠反映治療進度非常理想, 預後亦非常理想, 即是復發瘋險比較低, 換言之, residual disease 便是反映復發瘋險比較高, 所以這些數據極具參考意義.

現在先提及術後化療及標靶部分, 稍後再提及荷爾蒙及電療部分:
如果是HER2陽性的乳癌, 術前治療使用雙標靶/單標靶混合化療而達到CR的話, 術後輔助治療便可以只用單標靶的方案, 但是如果是 residual disease的話, 便要考慮轉用另一隻標靶混合化療 (T-DM1) 來提升治療成效減低復發瘋險.
如果是三重陰性的乳癌, 一般來說術前治療已經使用紅魔鬼及紫杉醇等藥物, 如果達到CR的話, 便不用考慮進一步的輔助化療, 如果術前治療除了使用紅魔鬼及紫杉醇外, 亦有使用免疫療法的話, 術後仍可繼續使用免疫療法來鞏固治療效果. 如果是 residual disease 的話, 可以考慮使用口服化療 Capecitabine 八個療程來減低復發風險, 不過口服化療是一定有成效仍然有待進一步數據核實, 因為不同學者仍有不同的爭詏, 因為並不是所有三重陰性病人使用術後Capecitabine 有持之以恆的成效數據, 有些時候可以透過進一步病理報告分析CK5/6和EGFR是否缺乏表現 (非基底上皮細胞類乳癌 (non-basal like) 的乳癌病人的病理特徵), 因為似乎非基底上皮細胞類乳癌 (non-basal like) 的乳癌病人會有比較理想的治療成效, 由於這個是非常複雜的topic, 建議同主診醫生仔細討論嚟定進一步治療方案.
如果是HER2陰性荷爾蒙受體陽性的乳癌, 術前治療已經使用紅魔鬼及紫杉醇等藥物, 無論是否達到CR, 都是不需進一步化療.

至於荷爾蒙治療方面, 只要術前檢查已經知道是荷爾蒙受體陽性的乳癌病人, 手術後便會開始服用維期5-10年的荷爾蒙治療. 曾經有病人表示, 術前病理報告是荷爾蒙受體陽性, 術後卻是荷爾蒙受體陰性, 應該如何選擇? 那麼便沒有絕對的數據, 要視乎你的主診醫生幫你決定了.對於這些情況, 我一般都會建議病人使用抗女性荷爾蒙治療, 因為這麼多年來的數據都是將荷爾蒙受體陽性的門檻降到最低, 即是只有>1%細胞有顯現荷爾蒙受體的話就應該要使用抗女性荷爾蒙治療, 而且抗女性荷爾蒙治療的副作用偏低, 成效亦相對顯著, 再者, 對比之前還不是那麼流行術前治療的情況, 基本上所有病人都是手術後先化療然後就荷爾蒙治療, 所以, 如果沒有明顯副作用的話, 我都會建議病人使用.

電療方面, 由於採用術前治療的病人大多是腫瘤偏大 (>5cm) , 或是腋下淋巴已經受到腫瘤感染的個案, 所以手術後基本是需要輔助電療的.

總括而言, 使用術前治療後, 我們要視乎病理報告是否 CR 來釐定是否需要化療+/– 標靶, 至於荷爾蒙治療及電療已經是手術前已成定局, 希望這篇文章能夠讓大家有再進一步的瞭解. 當然, 最理想的都是跟主診醫生詳細討論自己的病理報告來分析及釐定 tailor made 的術後方案.這個是非常複雜的題目，並不能一概而論， 我只是想略盡綿力, 讓大家瞭解多一點.

Source of photo: uptodate

黃麗珊醫生
臨床腫瘤科專科

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