部分第3期肺癌或未能接受手術 等於治療受限? 國際研究：免疫治療＋電化療 開拓另一出路
本港肺癌個案持續增加，發病率位居第二，死亡率更排行第一。1究其原因，與肺癌症狀不明顯，不少患者確診時，已屬第3期或第4期，病情漸趨複雜之餘，治療亦變得困難，令死亡率高企。其中第三期患者雖未至晚期，但卻未必能接受手術，治療選擇受限，幸而，近年醫學界引入了「免疫治療＋電化療」的治療方案，明顯提升治療成效，有望延長存活期，為患者帶來新希望。
要為肺癌患者制訂出適切的治療方案，必先了解癌症的類別和分期，「肺癌主要分為兩大類，約80至85%個案屬非小細胞肺癌，而10至15%則屬小細胞癌；前者可再細分為腺癌、大細胞癌及鱗狀細胞癌。2」臨床腫瘤科專科醫生李宇聰說。
肺癌分期影響治療策略 早期可用手術處理
至於期數方面，李醫生亦簡單解釋了不同期數的分別。不同期數代表著腫瘤的情況，分為第1期、第2期、第3A期、第3B期及第4期，第1期代表腫瘤位於肺部內；但至第2期，腫瘤便開始擴散至附近的淋巴結；第3A期則指有更多腫瘤擴散至同一邊肺部的淋巴結，而第3B期就指腫瘤擴散至另一邊肺部的淋巴結；假若進展至第4期，就指腫瘤已擴散至身體其他部份，如腦部、肝臟、骨骼、腎上腺等。3
針對上述不同期數的肺癌，醫生會安排不同的治療方案，「以第1期及第2期的早期肺癌來說，由於腫瘤尚未大量擴散，故在可行的情況下，通常會安排手術切除腫瘤；針對開始擴散的第2期患者，則有機會在術後再採用輔助性化療，如未能完全清除腫瘤，或需配合輔助性電療。」李醫生說。
第3期肺癌很常見 惟病情與治療卻變得複雜
一旦病情進入第3期，由於腫瘤開始大量擴散，病情因而變得複雜，治療亦同樣變得複雜，故醫生需結合不同治療方法，及按需要評估不同治療方法的先後次序，其中較常見的方法為先以化療或電療縮小腫瘤，再視乎實際情況評估能否採用手術切除，其後以輔助性化療或電療，清除剩餘的腫瘤。4
手術非人人可用 術後亦需跨越重重難關
不過，踏入第3期的患者，手術未必人人適用，「其一是患者身體狀態不許可，如年紀老邁的長者身體較虛弱，未必能承受得住手術的創傷；而事實上，根據醫院管理局香港癌症資料統計中心的數據指出，本港每年肺癌的新症個案一直以65歲或以上的組別佔最多1，相信未能接受手術的患者大有人在；其二是患者在術前的心肺功能不足，或是腫瘤無法單用手術切除，5此類患者便只能單純利用電化療處理。4」李醫生解釋。
不過即使患者能接受手術，李醫生指出術後亦需要面對不同難關，「手術始終會為患者帶來一定的創傷和風險，需時復原，尤其是長者，有機會大傷元氣；而且術後並不代表一了百了，患者仍有一定死亡風險，如進行切除肺葉手術30天後，其死亡率範圍約為2至3%，5而患者的生活質素亦會受到一定影響，無論是患者，還是照顧者，生活上也會面對不同變化和壓力。」
如此一來，手術的可能性在第3期患者的身上又進一步收窄，只餘下電療和化療可供選擇，但最近就有國際大型研究結果打破此困局。
國際研究：免疫治療用於三期肺癌患者療效理想
李醫生引述最新的PACIFIC研究指出，在目前已在本港註冊的四種免疫治療藥物（包括PD-L1抑制劑: 度伐利尤單抗Durvalumab、阿特珠單抗Atezolizumab及PD-1抑制劑: 納武單抗Nivolumab、匹博利組單抗Pembrolizumab）之中，其中的度伐利尤單抗被證實用於第3期肺癌患者身上有明顯理想的療效，為第3期患者迎來手術以外的一條全新出路。
「此項多中心、隨機、雙盲、與安慰劑對照的第三期試驗，於2014年5月至2016年4月期間進行，對象為腫瘤未能切除的第3期非小細胞肺癌患者，並接受了同步的電療及鉑類化療，而其後病情未有惡化。研究人員將這713名來自全球26個國家的患者，以2:1的比例並1至42天內分為接受度伐利尤單抗及安慰劑療程兩個組別作研究。」李醫生說。
度伐利尤單抗的整體存活率、無惡化存活期均有明顯優勢
李醫生續指，研究人員發現度伐利尤單抗組別的整體存活率明顯較安慰劑理想，前者的12個月整體存活率達83.1%、24個月整體存活率亦達66.3%，相比安慰劑組別的75.3%及55.6%為高。不僅如此，度伐利尤單抗組別的患者，其死亡風險或病情擴散時間亦明顯較長，中位數達28.3個月，比接受安慰劑的患者的16.2個月延長1年。「截至2018年3月所得的最新數據，度伐利尤單抗組別的無惡化存活期中位數達17.2個月，比安慰劑組別僅有5.6個月長三倍，反映其療效十分理想。6」
李醫生為如此出色的研究成果感到十分鼓舞，指若第3期非小細胞肺癌患者因種種原因未能接受手術，在接受電化療後不妨考慮加上免疫治療的可能性，以望延長存活期。
| 甚麼是免疫治療（PD-L1抑制劑）？
免疫治療是近年癌症治療的「新力軍」，通過激發自身免疫系統對抗外來細胞的能力，來對付癌細胞。
在正常情況下，免疫系統中的T細胞會識別出癌細胞的存在並加以攻擊；不過癌細胞亦非「等閒之輩」，它們懂得在細胞表面戴上PD-L1蛋白這個「面具」，扮演正常細胞，以避開T細胞的攻擊。
而PD-L1抑制劑這種免疫治療藥物的作用正是為免疫系統找出這些假扮正常細胞的癌細胞，撕破其「面具」，這樣T細胞便能識別出癌細胞的存在，並加以攻擊，清除癌症。 |
| 個案分享
一名年約50多歲、有長期吸煙習慣的患者，被確診為第3B期肺癌。
經次世代基因檢測後發現腫瘤帶有HER2型基因突變，惟目前一線治療未有適用的標靶藥，加上其頸部淋巴位置有一細小腫瘤，故為他安排電療及化療，其後再安排免疫治療（度伐利尤單抗）。至目前為止，患者已接受約半年免疫治療，情況良好，且沒有出現治療相關的副作用。 |
- 醫院管理局香港癌症資料統計中心網頁：www3.ha.org.hk/cancereg/tc [查閱於：2019年2月]
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- LungCancer.org. Types and Staging of Lung Cancer. Available at: https://www.lungcancer.org/find_information/publications/163-lung_cancer_101/268-types_and_staging (Accessed on 28 Feb 2019)
- ESMO Non Small Cell Lung Cancer Guide for Patients. Available at: https://www.esmo.org/content/download/7252/143219/file/EN-Non-Small-Cell-Lung-Cancer-Guide-for-Patients.pdf . Accessed on 14 Feb 2019
- W.E. E. Eberhardt1. et al. 2nd ESMO Consensus Conference in Lung Cancer: locally advanced stage III non-small-cell lung cancer. Annals of Oncology 26: 1573–1588, 2015
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