磁力共振－超聲波融合導航前列腺活組織檢查 （MRI-Ultrasound Fusion Guided Targeted Prostate Biopsy）有效提高前列腺癌診斷率
採訪及撰稿：Helen YC Law（癌症資訊網）
左起：前列腺癌患者陳先生、瑪麗醫院泌尿科顧問護師吳秀來女士、瑪麗醫院泌尿科顧問醫生馬偉傑醫生、瑪麗醫院泌尿科主管及顧問醫生徐學良醫生、瑪麗醫院放射科顧問醫生李雷釗醫生、瑪麗醫院放射科部門經理葉啟超先生
前言
前列腺癌位列本港男性最常見癌症的第三位[1]。根據香港癌症資料統計中心數據顯示，2015年前列腺癌新增個案達1831宗，近年更有穩步上揚之趨勢。瑪麗醫院泌尿科主管及顧問醫生徐學良指出，當患者出現下尿路症狀，例如尿頻、小便不暢及夜尿次數增多等，醫生初步會為患者進行肛門指檢，觸摸前列腺以檢查有否出現異常，同時抽血檢驗患者的前列腺特異抗原（Prostate Specific Antigen, PSA），倘PSA數值高於4ng/ml時，便會建議患者進行組織活檢。
傳統前列腺活檢的限制
徐醫生稱，傳統的前列腺組織活檢稱為「經直腸前列腺穿刺活組織檢查」（Transrectal Ultrasound，TRUS，簡稱「前列腺活檢」），乃透過將超聲波探頭經患者的肛門放入直腸，然後在前列腺隨機抽取12個不同位置的活組織進行化驗，以確定是否存在癌變。由於這是一種Blind Biopsy（盲目的活檢），醫生進行穿刺檢查時並不知道癌細胞的位置，且許多時候癌細胞均未能透過肛門指檢或超聲波檢測得到，故約有兩成機會出現「假陰性」的結果，因而錯過了一些臨床上有顯著意義的癌症。「瑪麗醫院過去的一項研究顯示，250名中國籍PSA數值高於4ng/ml的患者接受傳統前列腺活檢，整體癌症檢測率約為17.6％，當中具臨床意義（有機會威脅患者生命）的僅約10％[2]。」
前列腺活檢新技術：磁力共振－超聲波融合導航 前列腺活組織檢查（MRI-Ultrasound Fusion Guided Targeted Prostate Biopsy），簡稱「靶向穿刺活檢」（Targeted Biopsy）
目前，一種結合多參數磁力共振（Multiparametric MRI）與超聲波的新活檢技術，不但有助提升診斷前列腺癌的準繩度，同時能檢測出更多具臨床意義的前列腺癌。瑪麗醫院泌尿科正聯同放射科對這種新技術進行一項研究。「研究之目的是希望找出有效的方法，提高前列腺癌的診斷率。事實上，外國已開始進行這項研究，而我們團隊的研究對象是中國籍的患者。患者在接受活檢前，先進行磁力共振，原因是磁力共振在發現懷疑病變位置方面的功能優於超聲波。」
瑪麗醫院放射科顧問醫生李雷釗解釋：「磁力共振是一種非創傷性、且不具輻射的造影檢查，並且可應用多個互相作用的參數，以獲取高質素的影像和具參考價值的訊息。新技術是利用磁力共振檢查，先檢測懷疑有癌細胞的位置。」放射科醫生會使用一種稱為PI-RADS [3]的評分系統來報告磁力共振的懷疑病變位置，以及判斷其具有明顯臨床意義的癌症之可能性。PI-RADS評分系統乃美國和歐洲泌尿科組織於2016年對前列腺影像報告一致達成的共識：
PI-RADS 1 – Very low (highly unlikely) 非常低
PI-RADS 2 – Low (Unlikely) 低
PI-RADS 3 – Intermediate (equivocal) 中等
PI-RADS 4 – High (likely) 高
PI-RADS 5 – Very high (highly likely) 非常高
徐醫生補充：「PI-RADS 等級愈高，患上具明顯臨床意義的前列腺癌之機會也愈高。我們藉著磁力共振得知懷疑病變位置，結合超聲波的實時影像，然後才進行活檢。這種「靶向穿刺活檢」（Targeted Biopsy）比傳統前列腺活檢精準得多，大大提升癌症的檢測率。」
瑪麗醫院泌尿科顧問醫生馬偉傑表示，靶向穿刺活檢填補了傳統前列腺活檢的不足。新技術運用先進的「影像融合」（Image Fusion）及「三維導航技術」（3D Navigation Technique），使醫生進行穿刺時能對準懷疑病變位置抽檢。「三維半機械人導航設備（3D Semi-Robotic Navigation Device）於2008年獲美國食物及藥物管理局（FDA）核准使用。過往，醫生進行穿刺時是以雙手控制超聲波探頭，而這部半機械人設備則是將超聲波探頭內置，讓我們得以實時追蹤懷疑病變位置，並且能做到預先定位，有如GPS般提供座標和導航，準確性相當高，無疑提高了穿刺的準繩度。」新技術不僅精準，其另一項重要功能是可清楚記錄穿刺位置。「將磁力共振和實時超聲波影像融合並儲存下來，作為日後監察或跟進病情的參考，只要輸入患者的身分證號碼便一目了然。利用這些資訊，醫生更可重覆及集中抽檢懷疑病變的位置。」
「三維半機械人導航設備（3D Semi-Robotic Navigation Device）
瑪麗醫院泌尿科於2015年7月15日首次使用影像融合導航系統進行前列腺靶向穿刺活檢。靶向穿刺活檢由泌尿科醫生操作，護士團隊從旁協助。整個過程需時20至30分鐘，患者只需接受局部麻醉，可即日出院。大致流程如下：
- 先進行多參數磁力共振檢查，並由放射科醫生標誌出懷疑病變位置。
- 利用實時超聲波影像將磁力共振影像融合及三維化。此乃最重要之步驟。
- 在懷疑病變的位置進行靶向穿刺活檢。
- 進行傳統的常規12針前列腺活檢
2017年，亞洲男科醫學雜誌（Asian Journal of Andrology）發表了首57名前列腺癌患者利用靶向穿刺活檢，整體癌症檢測率為33.3%，當中具臨床意義的個案接近20%，較傳統前列腺活檢上升近一倍。
個案分享
68歲的陳先生於2008年至2014年間接受了4次傳統前列腺活檢，卻仍未能確診是否患上前列腺癌。他在2016年首次到瑪麗醫院泌尿科求醫，馬醫生發現其PSA數值由2011年的9.7上升至2015年的24，同時其兄長於73歲之齡確診前列腺癌。儘管馬醫生為陳先生進行肛門指檢時並未發現前列腺硬塊，磁力共振卻顯示其前列腺左側移行區（Transition Zone）頂端有PI-RADS 4懷疑病變位置，影像融合導航前列腺靶向穿刺活檢證實陳先生患上前列腺癌，癌細胞佔所抽取活組織的38％，常規12針活檢卻沒有驗出癌細胞。
陳先生於2016年7月7日接受了機械臂輔助前列腺癌根治手術（Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy），病理報告分析屬第2C期前列腺癌，主要癌變位置於前列腺左側移行區頂端，與磁力共振影像相吻合。癌細胞邊緣切清及沒有擴充散，最新的PSA數值低於0.1，沒有復發跡象，各方面功能恢復良好。陳先生的個案正反映了新技術的好處，讓患者能真正受惠。陳先生由衷地感謝瑪麗醫院醫護團隊的付出。
前列腺靶向穿刺活檢－最新研究數據分析
馬醫生解釋，截至2018年5月31日，405名PSA升高的患者在活檢前接受了多參數磁力共振檢查，當中329名PSA介乎4－20 ng/ml的中國種族患者符合前列腺靶向穿刺活檢的前瞻性研究準則。「是項研究有賴放射科同事幫忙覆檢多參數磁力共振的影像和結果。我們發現18％患者並無懷疑病變，PI-RADS 2懷疑病變的佔15％，其餘的67％屬PI-RADS 3至5級。我們為PI-RADS 2懷疑病變的患者進行活檢，當中並無發現癌細胞，由此可見，多參數磁力共振的陰性預測值（Negative Predictive Value）是百分百的。值得進一步討論的是，這類患者是否可以避免進行不必要的活檢？另一方面，我們同時為PI-RADS 3至5級的患者進行靶向穿刺活檢和傳統的常規12針活檢，結果接近40％被檢測出前列腺癌，當中具顯著臨床意義的個案約佔27％。」
從另一個角度分析，為179名首次接受活檢的患者進行傳統的常規12針活檢，整體癌症檢測率為31.8%，當中具臨床意義的佔18.4%。122名PI-RADS 3至5級的患者同時接受靶向穿刺活檢，整體癌症檢測率為47.6%，當中具臨床意義的佔33.9%。總括而言，是項研究發現31.8%的患者避免了活檢，具臨床意義的癌症檢測率提升了84.2%，無疑是令人鼓舞的結果。
總結
與傳統的前列腺活檢相比，磁力共振超聲波融合前列腺靶向活檢：
- 增加了前列腺癌的診斷率；
- 可避免不必要的活檢；
- 提高了任何級別和具臨床意義的前列腺癌的檢測率；及
- 讓醫生更有效地對患者進行緊密和積極的監察。
徐醫生提醒：「目前，新技術仍處於研究階段，並未被歐美國家通過成為標準程序，故仍需進一步驗證。」馬醫生亦指：「雖然研究結果令人鼓舞，但未來這項新技術能否變成標準程序，仍有待各持份者深入探討。」
小知識（1）
徐醫生話你知：前列腺特異抗原（Prostate Specific Antigen, PSA）
PSA是一種由前列腺分泌出來的蛋白質。一般來說，PSA的正常值應在4 ng/ml以下，高於此水平便代表有可能出現前列腺病變。然而，除癌症之外，其他前列腺疾病，例如前列腺增生、發炎或尿路感染，都有機會令PSA升高。因此，即使PSA超出標準，也不必恐慌。事實上，約一半PSA超出標準的男士們並無患上前列腺癌，也有前列腺癌患者，其PSA值卻處於正常水平。其實，要確診前列腺癌，不能單靠檢驗PSA，最終還是需要泌尿科醫生進行適當的檢查。不過，由於早期前列腺癌的病徵與一般前列腺增生相似，男士們如出現下尿路症狀，宜及早找醫生檢查，病向淺中醫。
小知識（2）
馬醫生話你知：何謂「具臨床意義」的前列腺癌？
病理科醫生將從活檢中採得的前列腺組織置於顯微鏡下觀察，以了解癌細胞的分化度和惡性度，然後得出「格里森評分」（Gleason Score），藉此判斷患者的前列腺癌是否具臨床意義。格里森評分範圍從6分到10分，分數愈高，患上癌症及其擴散的風險愈大。
6分：癌症處於早期階段，生長速度較緩慢，擴散至身體其他器官的機會較低。通常無需即時治療，只需採取密切監測，包括PSA或其他影像檢查，或定期進行前列腺活檢。
7分：癌症處於早期和入侵性階段之間，醫生會考慮患者的年齡、整體健康狀況和患者對生活質素的期望，建議合適的治療方案。
8分或以上：癌症處於晚期階段，有機會在短期內擴散，並威脅患者生命。醫生可能會建議患者立即進行手術或治療。
最後，由瑪麗醫院泌尿科顧問護師吳秀來女士為大家解釋靶向穿刺活檢的過程及應注意事項：
- 患者需在接受檢查前兩小時服用醫生處方之抗生素，並放清大便；
- 醫護人員向患者解釋清楚檢查的詳情；
- 醫護人員以止痛膏塗抹於患者的肛門，以減輕儀器進入肛門所引起之不適；
- 醫生再行為患者注射局部麻醉藥物。
吳護師謂，經注射局部麻醉藥物後，大部分患者均表示檢查期間不會感到痛楚，惟由於在清醒狀態下進行檢查，患者不免感到緊張。「我們會給予患者足夠的心理支援，告訴他們檢查進行時可能預見的情況或可能會聽到的聲音，盡量減輕他們的心理壓力。此外，我們會給患者一份單張，指導他們如在檢查後感到不適的處理方法，需要時可致電給我們。如辦公時間已過，他們可直接到瑪麗醫院的泌尿科病房，不必到急症室輪候。」吳護師提醒患者在檢查後的數天應定時定量補充水份，並多攝取膳食纖維，防止便秘。「太用力排便有機會影響傷口癒合，增加流血的風險。我們的護理團隊會在檢查後的兩天主動致電給患者，詢問他們的情況，需要時提供適切的支援。」
[1] Hong Kong Cancer Registry
http://www3.ha.org.hk/cancereg/pdf/factsheet/2015/prostate_2015.pdf
[2] Ma et al, Asian J Androl 2018
[3] Weinreb JC et al, Eur Urol 2016; 69: 16-40
不可不知的前列腺癌瑣碎事
