藥物治療  選擇輔助化學治療

香港乳癌基金會

轉載 : 香港乳癌基金會

鄭寧民醫生
內科腫瘤科專科醫生
英國威爾斯大學內外全科醫學士
英國利物浦大學熱帶病及生學文憑
英國皇家內科醫學院院士
英國威爾斯大學醫學博士
英國格拉斯哥皇家學院內科榮授院士
英國愛丁堡皇家內科醫學院榮授院士
香港醫學專科學院院士 (內科)
英國倫敦皇家內科醫學院榮授院士

初患乳癌的病人，可能認為進行全面乳房切除手術，會嚴重影響外觀， 亦對化療的副作用和駭人的電療感到懼怕。至少以我的經驗而言, 大部分病患者對透過施行手術，切除腫瘤並不介懷。然而， 手術後所進行的化療，可能維持數個月，並非大部分患者所喜歡的。誠然，乳癌化療的可怕之處在於其所引致的後遺症。對大部分患者而言，噁心、嘔吐、嘴疼痛、腹瀉或脫髮，足以令他們顫抖, 更不要提及迅速衰老和月經停止。對醫生而言, 更為重要的問題，是化療有危害心臟和晚期白血病的風險, 兩者均可致命。縱然如此, 當前的醫學是支持採用輔藥化療的，因為可減少復發，以及早期乳癌死亡的機會，我會在以後詳盡闡述。

對大眾和曾進行化療的婦女而言，化療的副作用可謂耳熟能詳，我不會在此作討論。可肯定的是， 靠賴現代的醫療技術， 這些副作用是可處理的。當我面對乳癌病人不同的病徵時，我將集中選擇輔藥化療。從科學的角度而言，輔藥化療的優點，一般是減少復發機會的百分率和死亡風險，這取決於不同因素。在美國， 減少一個百分點的風險, 每年便可拯救六千個生命。然而，對個人而言，風險減少一至兩個百分點，特別是年長的病患者，並無太大關係。

歷史上, 在七十和八十年代，Giovanni Bonnadona早期在米蘭試驗，第一次展示輔藥化療在減少復發機會的百分率和死亡風險的效力。這些治療效果在所有隨後的"牛津" 分析已被重覆證實。這所謂經典的Bonnadona CMF (Cyclophosphamide/ Methotrexate/Fluorouracil) 經過至少六個療程， 在十年間減少風險大約百份之二十五至三十。這些早期的米蘭試驗，為手術後以化療治療乳癌奠定基礎。

八十和九十年代則由Methotrexate (m)所取代，它曾是CMF 中最微弱的， 與Adriamycin 或Epirubicin (A 或E), 組成一組稱為anthracyclines的藥物，那時最常用於治療乳癌。美國人喜歡採用Adriamycin， 而歐洲則傾向選用Epirubicin，特別是法國人和加拿大人。新簡稱如FAC 或FEC s 被開發了， 藥物隨後在隨機化的試驗中，顯示較CMF優勝，進一步改善和減少數個百分點的風險，對結正面乳癌患者特別有效。在九十年代初期，NSABP在美國進行試驗，顯示AC (adriamycin 和cyclophosphamide) 的四個療程，相等於CMF六個療程。對於癌症醫生和病患者而言, AC 的四個療程是更具吸引力，因為它可在少於三個月內完成，而毒性是可忍受和較易處理的。

一種在九十年代引入，稱為 Taxanes (T)的新藥物組合， 當中的paclitaxol和taxotere 打破anthracyclines壟斷， 成為治療乳癌最普遍的藥物。在前臨床研究中，由赤柏松樹提煉的Paclitaxol，以及taxotere，一種paclitaxol 的半合成形式，顯示較anthracyclines更為優勝。這taxane 好處隨後在輔藥設置的臨床試驗被證實，並報告在CALGB (癌症和白血病B組) 試驗: CALGB 9344 和CALGB 9734 。在試驗中，完成AC 的四個療程後，加入paclitaxol 的四個療程。在9734 試驗中，每兩週作一次AC 和Ts (藥量密集)，亦以GCSF跟進預定的藥量。。每二週療程證實較每三週CALGB 9344優勝，可進一步減少四至六個百分點風險和改善生存機會。在歐洲大陸, Taxotere 與AC合併形成TAC， 當與FAC隨機比較，TAC較 FAC優勝， 更進一步證實在anthracycline加入taxanes 的好處。

我的做法是首先將病患者劃分為結陽性和結陰性小組。三十五歲以下的病患者，不論腫瘤大小和結狀態，均立刻被分類為粗略的預後小組。三十五歲以上的結陰性患者，腫瘤大小在一厘米以下的，幾乎不需接受輔藥化療, 除非是III級變異及多焦點lymphovascular 入侵。結陰性患者，腫瘤大小逾一厘米, 特別是那些出現有害腫瘤特徵，譬如undifferentiation 和lymphovascular 入侵，或陰性激素狀態，可考慮輔藥化療、加AC x4 或FAC x6。而密集藥量如每CALGB 9734， 一般會推薦予結正面患者， 特別是那些有腫瘤undifferentiation， 高數量正面結， 陰性激素狀態，以及強的cerB2 陽性的。

誠然，以上討論僅是概括的考慮而已。一位慎密的癌症醫生，不會只根據患者腫瘤大小、它的變異 、lymphovascular 滲透、淋巴結狀態、激素和cerB2 狀態，以計算復發風險。他會仔細考慮患者的年齡, co 病態, 個人意願和期望，並與輔藥化療理論上的好處作平衡。

最後，我的結語是，縱然我們現在擁有更有效的反嘔吐藥物，和成長因素，譬如是GCSF, 以及更流行和強力的化療藥物, 譬如是anthracycline 和taxane, 化療療程仍是極為艱苦的。作為醫療保健人員，我們應給予病患者更深切的同情，以及對監測化療的副作用更為警惕。