關注肝癌: 預防與治療

由癌症資訊網、香港綜合腫瘤中心、香港醫護聯盟主辦，以及美國輝瑞科研製藥有限公司全力支持，在2016年3月30日晚舉行的「關注肝癌：預防與治療」專題健康講座，邀得臨床腫瘤科專科張寬耀醫生講解肝癌的症狀、診斷及最新的治療方法。

Ø        認識肝臟與肝癌

肝臟位於人體的右上腹，分為左右兩葉，右葉約為左葉的兩倍大，是身體其中一個具有再生能力的維生器官，在新陳代謝方面起了非常重要的作用。肝臟有如身體内的一間工廠，具有製造、貯存及分解各種物質的功能，包括：

·         生產及儲存熱量，以備不時之需；

·         製造膽汁，消化食物脂肪；

·         具解毒功能，分解身體內的毒素，包括廢料酒精，然後排出體外；

· 製造蛋白質、血凝素、抗體、膽固醇等。

在2000年，世界原發性肝癌新症約750,000宗，其中發病率最高的地區為亞洲，約佔80％；其次是歐洲和非洲，各約佔8％；而發病率最低的國家是澳洲，只有0.1%。根據香港癌症統計中心2013年的數據顯示，肝癌是本港十大常見癌症的第四位，每年新症約1,800宗，同時也是本港十大癌症殺手之一，其死亡率高踞第三位，每年死亡人數約1,500人。由此可見，肝癌是一個頗為致命性的疾病。

Ø        原發性肝癌的成因

在本港，原發性肝癌的成因主要為乙型肝炎病毒。慢性乙型肝炎患者患上肝癌的機會比非患者高100倍。至於丙型肝炎方面，在本港不算普遍，然而，歐美國家的丙型肝炎個案比乙型肝炎更多，是歐美國家原發性肝癌的主因。慢性丙型肝炎患者患上肝癌的機會比非患者高150倍。此外，酒精性和脂肪肝所引起的肝硬化，以及由發霉花生和穀物所產生的黃麴霉素也可能導致肝癌。張醫生補充，部分成因不明的肝炎，例如由自體免疫能力紊亂引起的肝炎也有機會導致肝癌。病發年齡方面，由36歲至70歲逐年遞增，70歲後則稍為回落，可見肝癌好發於中年人士，當然也有少部分年輕個案，因此，即使年輕一族也切勿掉以輕心。

張醫生提醒，大部分初期肝癌並無任何病徵，當患者出現右上腹痛、腹脹、食慾不振、消瘦或黃疸等症狀時，病情大多已屆中期或晚期。肝癌對醫生和患者都是一個大挑戰，因為要同時面對和處理兩種疾病：第一，是慢性肝病（肝炎和肝硬化）及肝功能失調；第二，是致命的癌症。這正是肝癌比一般癌症較難處理的原因。

肝炎、肝硬化與肝癌有密切關係。如果是急性肝炎，有兩種情況：第一，是引起暴發性肝炎，這情況或需要接受肝臟移植；第二，是急性肝炎痊癒之後，肝炎病毒完全消失，或有部分免疫系統低下的患者，會發展成慢性持續性肝炎；至於慢性活躍性肝炎則有機會發展成肝硬化，最後引起肝癌。

Ø        肝癌的診斷

肝癌的診斷包括驗血檢查肝功能及甲胎蛋白（近七成肝癌患者血液內的甲胎蛋白指數會升高）、安全性高的超聲波檢查，還有造影掃描，包括：電腦斷層掃描、核磁共振及正電子掃描，三者都各有其優點和限制。然而，以現時的科技，倘有足夠的設備，三者可以同時進行。如此一來，腫瘤的影像、大小及分佈即時無所遁形，醫生更能準確地了解及判斷病情。至於血管造影方面，放射科醫生會將顯影劑注入肝臟的血管，以X光觀察血液流動，此檢查可找出腫瘤位置及提供腫瘤營養的血管，以往多於外科手術前進行，惟此屬侵入性檢查，風險較高，現時已較少採用。

Ø        監控和篩查

部分全無症狀的患者之所以能於早期發現患上肝癌，大多是在定期的篩查中發現的。因此，張醫生建議高風險一族，例如：乙型肝炎、丙型肝炎及肝硬化患者定期檢驗血液中的甲胎蛋白水平和接受超聲波檢查。肝硬化患者更應每隔六個月進行篩查，以偵測早期及細小的腫瘤，及早診斷，達到根治的目的和降低死亡率。

Ø        肝癌的治療

張醫生指出，肝癌的治療策略首要是避免肝功能惡化至不能治療的地步。因此，必須同時考慮到潛在的肝功能損害、腫瘤的範圍和病情的嚴重程度。現時，巴塞隆拿分期系統是最廣泛應用於西方國家的肝癌分期方法，其根據腫瘤大小、血管侵犯程度、是否出現腹水、甲胎蛋白及膽紅素等肝功能指標以評估患者的病情，作為臨床肝癌治療的依據。早期的肝癌患者，一般以根治為目標，治療方法包括：肝臟切除、肝臟移植和消融治療；對於無法根治的晚期患者，也可採用姑息性治療，包括：經動脈化療栓塞、電療栓塞、系統性治療、放射治療、標靶治療及免疫治療。

1.          外科手術

一般而言，接受肝臟切除的患者需符合兩個條件：（1）腫瘤局限於肝臟，且無侵犯主門靜脈；以及（2）肝功能良好。對於一些大腫瘤或多發性腫瘤，倘符合上述條件，也可接受肝臟切除。根據瑪麗醫院於1989年至2003年期間進行的研究顯示，在1,222宗肝癌切除手術中，手術死亡率低於2％，術後出血和膽漏的情況低於5％，肝功能衰竭低於4％及輸血率低於10％。手術的風險和併發症隨著年期遞減，手術的方式也由傳統的剖腹變成現時的腹腔鏡技術，減輕患者手術後的疼痛、縮短住院時間和加快身體復原。隨著腹腔鏡技術的成熟，接受手術切除肝癌的患者，存活期中位數在十年間增加了19個月，五年存活率高於55％，存活率提升的兩個主要因素為減少了手術期間輸血，及透過定期檢測及早發現病情或復發的情況，患者得以盡快接受治療。

2.          肝臟移植

就以肝臟移植治療肝癌而言，在沒有篩選的情況下，五年存活率為40％或以下，復發率則為32％至54％；若有適當篩選（符合米蘭標準），單一腫瘤（5厘米或以下）或三顆腫瘤（3厘米或以下），其五年存活率高達70％，而復發率則只有15％。然而，肝臟移植在香港有其限制，究其主因是屍肝的缺乏，而活肝移植則對捐贈者構成一定風險。

3.          消融治療

·      酒精療法－確定腫瘤位置後，醫生會以幼針刺穿皮膚，並將濃度95%的酒精直接注入腫瘤。高濃度的酒精會吸乾細胞的水份，殺死癌細胞。

·      熱消融療法－比較常用的有「射頻消融術」及「微波消融術」，原理是將腫瘤局部組織加熱至超過攝氏60度，以高溫殺死腫瘤細胞。根據腫瘤的大小及位置，可經皮膚穿刺、腹腔鏡或開腹手術進行消融，並同時使用超聲波觀察腫瘤的消融程度。此法適用於新確診或復發性但不能以手術切除，並且體積小於5至7厘米的肝癌，也可用於肝臟移植前的治療。至於「高強度聚焦超聲波消融術」，在本港並不普遍。

4.          經動脈化療栓塞 （TACE）

將化療藥物由動脈導管選擇性地注入供應肝癌的血管，再注入微粒令供應肝癌的動脈被堵塞，養份無法送達腫瘤，癌腫因此縮小或停止生長。此法適用於腫瘤已擴散至兩葉肝臟但仍未轉移到其他器官的患者；又或腫瘤只局限於肝臟的一邊，惟因肝功能差而無法接受手術的患者。此外，也可應用於手術切除前、射頻消融前或肝臟移植前縮小腫瘤。腫瘤縮小的機會爲50%，大部分患者於第二天接受肝腎功能檢查後便可以出院。醫生一般建議患者在大約一個月後接受電腦斷層掃描，以觀察腫瘤縮小的程度及反應。

以往，倘患者出現肝門靜脈栓塞的情況，便不宜進行TACE。隨著技術的進步，現時放射科醫生已可在安全嚴格的選擇下為此類患者進行TACE。然而，此法對肝昏迷、肝功能衰竭及膽管閉塞的患者並不適用。

此外，新一代的栓塞物料，一種含有化療藥物「阿黴素」的栓塞顆粒，注射到肝腫瘤血管後，「阿黴素」由顆粒逐漸釋放，副作用比TACE更少，腫瘤細胞接觸到化療藥物的時間更長，因而提高療效。

5.          選擇性體內放射治療

治療方法與TACE類同，以放射同位素（Y90）取代化療藥物，經導管將含有放射性同位素（Y90）的特製粒子注射到肝臟動脈，再經血液直接傳送到腫瘤，令腫瘤縮小。

TACE與Y90都是可以重覆使用的治療方法，二者的反應率和副作用相近。惟Y90能減低缺血性損傷，而且即使患者出現肝門靜脈栓塞，仍可廣泛地應用於治療肝腫瘤。Y90的費用較高，每個療程費用約為$50,000至$80,000。倘患者於醫管局轄下之醫院求醫，並符合：（1）腫瘤在8厘米以上；（2）肝門靜脈栓塞；及（3）癌細胞未有擴散此三項條件，經評核後可申請有關基金接受治療。

6.          體外放射治療

過往，體外放射治療較少應用於肝癌患者身上，主要是因為肝臟對放射線的承受程度不理想。現時已陸續出現新的放射治療方案，結合多類影像先進技術的治療規劃，再加上介入放射學技術的進步，使放射線有效集中於腫瘤位置，減少對正常肝臟組織的影響。

根據東區尤德夫人拿打素醫院的研究顯示，不適合接受外科手術及任何系統性治療的59名肝癌患者中，接受體外放射治療後的一年存活率高達70％，局部控制率超過90％，成效相當不俗。

7.          化療

肝癌對化療的反應率約為20％，存活期中位數很短，只有4至11個月。換句話說，肝癌對化療的反應並不理想，此乃由於肝癌細胞內存在許多抗化療基因。其次，對於肝功能不全以及病情較差的患者（例如出現腹水或肝門靜脈栓塞），化療是不適用的。綜合上述因素，肝癌的治療，一般不會採用化療；即使採用，也會結合標靶藥物。

8.          標靶治療

是一多標靶口服小份子藥物，每天服用兩次，適用於已擴散或不適合接受局部治療的肝癌患者、晚期腎癌及晚期甲狀腺癌患者。研究指出，使用標靶治療的患者，其生存期有30％的提升。

標靶治療最常見的副作用為手足皮膚反應與紅疹，比較罕見的副作用包括出血及心絞痛。患者應每星期量度血壓，倘與薄血藥物同時使用，更需定期驗血，監察凝血指數是否正常。此外，服用標靶藥物期間，患者須避免進食西柚和楊桃，及避免服用某些藥物，詳情請向醫生查詢。

9.          免疫治療

人體免疫系統成分之一「T細胞」負責攻擊異常細胞，其PD-1機制專責辨別好與壞的細胞，一旦發現壞細胞，便會通知T細胞展開攻擊，但癌細胞特別聰明，懂得以PD-L1抗原擾亂PD-1，「易容」令T細胞誤以為它是正常細胞，而免疫治療即是利用「抗PD-1藥物」，阻止PD-L1蒙蔽PD-1，如一塊「照妖鏡」般喚醒T細胞攻擊癌細胞。簡而言之，免疫治療乃利用患者自身的免疫系統針對性地攻擊癌細胞，因此副作用較輕，治療成效與持久性皆可提高。

現時，美國食物及藥物管理局已批准免疫療法應用於黑色素瘤、肺癌及二線的腎癌治療。在一項研究中顯示，在47名接受標靶治療失敗的晚期肝癌患者當中，接受免疫療法的12個月後，62％患者仍然存活，40％患者病情轉趨穩定，惟此療法尚未獲美國食物及藥物管理局批准應用於肝癌治療上，故現時本港的公立醫院並未採用。

張醫生謂，肝癌的治療方法日新月異，患者不必因為無法進行手術或不適合接受某種治療而灰心。辦法總比困難多，患者應與醫生坦誠溝通，共同訂立最個人化的治療方案。