李啟聰 醫生
病理學專科醫生
聖保祿醫院病理部病理科主任/顧問醫生
香港大學內外科全科醫學士
香港醫學專科學院院士(病理科)
香港大學醫學博士
美國病理科醫學委員會文憑

中文翻譯：香港乳癌基金會

乳癌是異常的腫瘤，而根據組織學的分類法，可分為多個種類，而從正確的分類，可協助醫生為病人採取合適的治療方案，及有較好的預後效果。綜合而言，乳癌可分為入侵性與非入侵性兩類︰

I. 非入侵性乳癌 (原位癌)
原位癌佔所有乳癌個案的15-20%。它是局限於終末導管小葉單位(terminal duct-lobular units)邊緣的癌症，又被稱為「零期」乳癌。正由於它屬於非入侵性，故不能擴散轉移，如可作及時處理，可有良好的預後效果。然而，它亦有可能惡化成入侵性癌症。

非入侵性癌症又有兩個種類，以不同的生物學表現來分類︰

(1.) 乳腺管原位癌 (DCIS)
此類原位癌在乳管系統內發生，可透過乳房X光造影中顯示出鈣化情況而準確測出。DCIS雖是實體，但難以透過觸摸而發覺，亦具有復發及發展為入侵性癌症的風險。

原位乳管癌在病理學主要分為乳突狀(papillary)、微小乳突狀(micropapillary)、篩狀(cribriform)及粉刺型(comedo)等種類，亦可按組織學分為低型、中型及高型。其實，醫學界中有多個不同評估原位癌風險的計分法，但一般而言原位癌的風險性，都根據核異型(nuclear atypia) 及壞死(necrosis)程度作判別，粉刺型DCIS如不及早治療，幾乎100%會演化成入侵性癌症，故屬於高型。其實三類屬中至低型，估計有30%機會惡化成入侵性癌症。

(2.) 乳小葉原位癌 (LCIS)
LCIS通常不會積聚成可觸摸得到的組織，透過臨床檢查或乳房X光造影檢查，亦多數未能發現。它通常也是偶然地在病人因其他原因進行乳房活組織檢查時而發現；它亦多為雙邊性及多中心性。

與DCIS被視為癌前病變(precursor lesion)相比，LCIS的惡性相對未受太大肯定，臨床上幾乎未有LCIS病人在確診後演化為入侵性癌症(即使一直未有接受正確治療)。因此，LCIS常被視為一個風險預測指標，了解病人出現入侵性癌症的機會，亦因此症常被稱為「乳小葉原位癌」(lobular neoplasia)。與DCIS不同，LCIS一般較少被劃分高、中及低型。

II. 入侵性乳癌
入侵性乳癌突破了細胞膜壁，侵入了病人體內的淋巴系統以至血管，可導致遠端轉移及致命的結果。這些個案的預後結果，取決於幾個各自獨立的參數，包括腋下淋巴狀態(如個案有癌症入侵淋巴結的情況)、腫瘤體積、組織學的型數及組織學上的種類等。

入侵性乳癌在組織學上可分數個種類，其型態及臨床表現亦有可同，乳癌腫瘤亦可屬一種以上的型態，視乎其臨床表現而定。一般來說，侵入性乳腺管癌(ductal)及侵入性乳小葉癌(lobular)有著相對較差的預後結果，髓狀癌(medullary)及黏液性癌(mucinous)屬中型，而管狀癌(tubular)及篩狀癌(cribriform)有最佳的預後結果。

(1.)侵入性乳腺管癌
這是最常見的入侵性乳癌種類，超個80%入侵性乳癌個案屬此類別。乳癌細胞侵入正常組織，成為一個硬性、觸摸得到的硬塊。其大小、形態等各有可同，臨床反應則視乎腫瘤體積及組織學型數而定。

(2.) 侵入性乳小葉癌
此類癌症約佔去入侵性乳癌個案的10%，有較大機會轉化為雙邊性及多中心性，及形成難以察覺、可擴散的硬塊。大部份(約80%)屬所謂的標準型，組織學上屬2型，少部份為1型。約10%為所謂的轉變型，型態屬固態或小泡狀，組織學上多屬2型；其餘10%屬組織學上的第3型，屬多型種類(pleomorphic type)，表現為極高的侵略性。

(3.) 髓狀癌
此類型為較柔軟及肥厚的腫塊，由多形細胞癌細胞及大量淋巴基質組成。傳統上，雖其細胞型態屬「多類型」，但其侵略性相對較低，然而，要將個案歸納為此類型，雖經嚴格的確診。 “The American Joint Committee on Cancer Staging Manual (6th Ed., 2002)”認為，在各種入侵性乳癌中，髓狀癌是唯一不用被分型的。

(4.) 黏液性癌
此類癌症多於年長婦女患者中出現，為較柔軟及凝膠狀的腫塊。顯微鏡下，它由稀少、多孔的癌細胞組成，附有大量黏液。其分層較清晰(多屬1或2型)，有較佳預後效果，較少出現淋巴擴散或遠端轉移。

(5.) 管狀癌及篩狀癌
屬較低型的入侵性乳癌，亦有較佳預後效果，較少出現遠端轉移。

(6.) 乳突狀癌
此組織學上的類型，有著乳突狀的型態，多為1或2型，其預後效果介乎入性乳腺管癌及管狀癌之間。

(7.) 微小乳突狀癌
此組織學上的類型，有著微乳突狀的型，但其侵略性較高，較常出現大幅度的淋巴轉移。

(8.) 腺樣囊狀癌
此類較罕見的入侵性癌症種類，與唾液腺病變的狀態類似，但與後者相比，此類癌症的預後效果極佳。

(9.) 發炎性癌
這是可透過臨床觀察及病理確診的癌症類型。臨床上，乳房皮膚出現水腫、發炎及橙皮紋。在顯微鏡下，這是因為癌細胞穿透皮膚及淋巴系統，為第二級至廣泛性、嚴重的乳癌類型。

III. 「柏哲氏病」(Paget’s disease)
柏哲氏病是指乳房內的癌細胞經導管侵蝕乳頭，令乳頭持續紅腫、潰瘍、流出分泌物，甚至凹陷，並會出現如結痂的硬皮傷口，導致痕癢，乳暈亦會受波及，出現像濕疹般的紅疹，會持續惡化。

癌症型數分類

癌症通常會按其組織學的型數分類，以判定它們與正常組織的相似度。原位癌的分類方式在上文已作介紹，而侵入性乳腺管癌則以“Bloom & Richardson/Nottingham scheme.”標準分類。簡單而言，一個3分系分別按3個組織學參數而定，包括管狀形成(tubular formation)、細胞核形態(nuclear features)及有絲分裂率(mitotic rate)，再以3項參數加起的總分，決定癌症的型數︰差異性極高(1型)、差異性中等(2型)及差異性低(3型)，其侵略性亦由1至3型，順序遞升。

總括來說，乳癌的組織學分類有助提供預後效果的參考資料，並與各種獨立參數相互影響，如癌腫瘤體積、型數、淋巴狀態，及荷爾蒙受體狀態等，有助醫生了解預防復發及改善治療效果的方法。

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