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一分鐘看多發性骨髓瘤

15-05-2016

 

 一分鐘看多發性骨髓瘤

    此病好發在老年人,約60~70歲左右,且男多於女。病患常因以下症狀就診;骨頭酸痛或有病理性骨折(pathologic fracture),脊椎壓迫症狀,貧血導致的頭昏疲倦或全身無力,尿毒症症狀,高血鈣症狀(如噁心、嘔吐、便秘或神智遲鈍)或hyperviscosity症狀(視力模糊、頭痛、失明、嗜睡)。少數患者因骨頭上或骨頭以外的腫塊或神經病變(neuropathy)而發現罹患此病。

多發性骨髓瘤(multiple myeloma)為漿細胞(plasma cell)增生的惡性疾病,絕大多數會分泌單株免疫球蛋白或lightchain,即所謂的M-蛋白(M-protein)。

診斷標準(Diagnostic Criteria)

    根據Durie and Salmen的診斷要件,符合以下major criteria中任兩項,或者1a、1b、1c的任一項加上2a、2b、2c、2d中的任一項,或者2a+2b+2c,或者2a+2b+2d,或者2c是diffuse lesions,加上骨髓中plasma cells>30%,即可診斷為multiple myeloma。

1. Major criteria:

(a)骨髓中plasma cells或myeloma cells>30%。

(b)組織病理證實的plasmacytoma。

(c)M-protein: IgG>35 g/L, IgA>20 g/L, light chain>1 g/24hr (urine)。

2. Minor criteria:

(a) 骨髓中plasma cells或myeloma cells 10~30%。

(b) 血清或尿液免疫電泳分析有M-protein,但量少於1c所示。

(c) X光骨骼攝影可見osteolytic lesions。

(d) Normal IgM<500 mg/L, IgA<1 g/L, IgG<6 g/L。

治療前應做的實驗室檢查

1. 血液像(CBC+plt)及白血球分類,血清生化檢查(包括alb、glob、

LDH、alk-p-tase、BUN、Cre、UA、Ca++等)。

Serum protein electrophoresis,urine  protein electrophoresis,

2.immunofixation electrophoresis;IgA、IgG、IgM定量及24小時B-Jprotein定量。

3. 胸部X光片,有酸痛處的骨骼X光攝影。初次診斷時應做bone survey(skull bone、long bone及vertebrae)。

4. β2-microglobulin、CRP、IL-6(與tumor burder及prognosis有關)。

5. 骨髓穿刺,骨髓切片,及染色體(cytogenetics)檢查。

6.若懷疑有hyperviscosity syndrome應測whole blood及serum的viscosity,但仍以臨床症狀表現作為治療之參考。

治療

    目前Multiple myeloma仍是不可治癒的疾病,平均存活時間為三年到四年左右。針對年輕的病人應建議接受高劑量化療合併血液幹細胞移植。倘若病患適合移植,本院多給予VAD治療(vincristine 0.4 mg/day, 24 hr IV infusion, D1-4;adriamycin 9 mg/m2/day, 24 hr IV infusion, D1-4; dexamethasone 40 mg PO or IVD1-4),此治療須經中心靜脈(central line)給予。之後以DECP()收集幹細胞而接受自體骨髓移植,可增加緩解及存活時間。倘若因年齡、既有之疾患及不宜之身體狀況而不適合移植者,本院最常用的治療為MP(melphalan 6~8 mg/m2,PO,D1-7;prednisolone 60 mg,PO,D1-4;每4至6週治療一次)。

    若治療有效可見骨骼酸痛、貧血、M-protein及β2-microglobulin等逐漸改善,osteolytic lesion不再惡化。對MP化療反應不佳者,亦可以thalidomide andsteroid治療。干擾素對移植後的病人可延長其緩解期間。此外,Bortezomib(Velcade) 為 proteasome inhibitor,單用或合併化學治療亦有顯著的臨床反應。

併發症的治療

感染:病患的humoral immunity有缺陷,易有pneumococci或

1.hemophilus造成的肺炎。化學治療造成的neutropenia,更增加細菌感染的機會。病患如有發燒或其他感染症狀應立即做細菌培養並給予抗生素治療。

2. Hypercalcemia:應給予足夠的水份,維持每天小便量至少3公升,並給予類固醇(如prednisone 30~60 mg/day)。靜脈注射clodronate(Bonefos)、pamidronate(Aredia)或 zoledronic acid (Zometa) 亦可用於控制高血鈣症,長期使用zoledronic acid 、pamidronate或clodronate(注射或口服)可減少高血鈣症及減緩osteolytic lesion的惡化。儘可能鼓勵病患下床活動。

3. 腎功能不全:應注意有無脫水、高血鈣症或高尿酸血症,並矯正這些異常。鼓勵病患攝取水份,必要時給予allopurinol及鹼化尿液。儘可能避免腎毒性藥物及需要注射顯影劑的檢查。

4.骨骼酸痛:給予止痛劑,若X光可見嚴重的osteolytic lesion且有明顯局部疼痛,應照會放射治療。

5. 脊椎壓迫症狀:如radicular pain,下肢感覺或運動功能異常應迅速做詳細神經學檢查及脊椎X光攝影,並安排緊急脊椎MRI檢查。早期的脊椎壓迫若及時給予類固醇(如dexamethasone 20 mg IV bolus,然後8 mg IV q6h兩天再慢慢減量)並儘快做放射治療往往可改善神經學症狀。必要時考慮外科治療(laminectomy),再用放射治療。

6.Hyperviscosity syndrome:連絡血庫做plasmapheresis,並儘快開始化學治療。



延申閱讀 :

多發性骨髓瘤的治療     www.tmmrr.com/about.asp

非骨髓瘤之漿細胞惡液質疾病   www.tmmrr.com/about.asp 

背痛、貧血、腎衰竭 認識多發性骨髓瘤    www.tmmrr.com/about.asp 

               台灣多發性骨隨瘤研究室    www.tmmrr.com/

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