局限期小細胞肺癌 (SCLC) 的初始治療方案

醫生通常會在仔細評估腫瘤分期和排除遠端轉移後，為局限期小細胞肺癌(LS-SCLC)患者制定合適的綜合治療方案。⁷³

• 對於適合進行手術的臨床Ⅰ期LS-SCLC患者，建議考慮手術切除。術後還應進行4個週期的輔助化療。⁷³

• 對於大部分有肺門或縱隔淋巴結轉移的LS-SCLC患者，需要先進行同步放射治療和化療。⁷³

• 如果LS-SCLC患者不適合進行手術，一般會接受4個週期的雙藥聯合化療方案，並同步進行胸部放射治療。⁷³

• 為了達到綜合治療的最佳療效，患者需要按照醫生處方無間斷地完成全劑量的化療和胸腔放射治療。因此為了避免治療中斷，患者必須接受適當的支持性治療，包括必要時的鎮痛和靜脈注射體液補充。⁷³

擴散期小細胞肺癌 (SCLC) 的初始治療方法

患有擴散期SCLC(ES-SCLC)的患者，可考慮以化療配合免疫治療的聯合方案作初始治療。如果患者出現不適合免疫治療的情況，則可考慮單獨採用化療作為治療方案。⁷⁴

在進行初始治療時，通常需要進行4-6個週期的化療，而免疫治療應持續使用至疾病出現惡化或對藥物不耐受為止。⁷⁴

出現腦轉移但沒有症狀的ES-SCLC患者，可先接受初始治療，完成後再進行腦部放射治療。但出現腦轉移且有症狀的患者，通常會先採用腦部放射治療後才進行全身性治療。⁷⁴

非小細胞肺癌 0 期的治療方法

非小細胞肺癌 0 期患者體内的癌細胞通常出現在肺或支氣管上皮組織，並且尚未擴散或轉移到肺部組織或其他範圍。⁷⁵

治療方法

具有正常肺功能且無其他嚴重疾病的非小細胞肺癌 0 期患者，可考慮手術切除作為初始治療，如肺葉切除術。若肺葉切除術不能完全移除癌細胞，患者便需要考慮袖形截除術或全肺切除術。⁷⁵

非小細胞肺癌 I 期和 II 期的治療方法

非小細胞肺癌患者在診斷時如具有病理Ⅰ期和Ⅱ期特征，其實仍屬早期疾病，往往可透過積極接受治療而痊愈。⁷⁷

適合進行手術的患者

對於具有正常肺功能且無其他嚴重疾病的非小細胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期患者，可以考慮將手術切除作為初始治療。⁷⁷

• 肺葉切除術

如患者有足夠肺功能儲備，建議選擇肺葉切除術。但對於不易切除的近端腫瘤，此時需要考慮使用全肺切除術或袖套狀切除。⁷⁷

• 局限性切除術

如患者因肺功能嚴重受損、高齡或有其他疾病而不能接受肺葉切除術，則建議考慮局限性切除術。⁷⁷

不適合手術的患者

對於肺功能受損或其他嚴重疾病而無法安全進行手術切除的患者，或者拒絕手術的患者，放射治療是手術治療的主要替代方案。⁷⁷

手術後的輔助治療

早期肺癌患者手術後的輔助治療

早期肺癌患者的術後輔助治療選擇越來越多，一般會以化療或放療作輔助治療。¹⁵² 若患者有特定的基因檢測或PD-L1蛋白測試呈陽性，醫生可能會建議使用標靶或免疫治療藥物作為輔助治療藥物。¹⁶⁷

手術前和後的輔助性化療

III期肺癌患者可以考慮在手術前後進行化療作輔助治療。¹⁵²

但手術切除後未必等於完全治癒，因為部分患者可能於手術前已出現微轉移(micrometastasis) ，微轉移是指癌細胞已擴散至淋巴結，惟因過於細小而難以常規病理方法追蹤。¹⁵³ 根據數據顯示，第IA期、第IB 期、第IIA期及第IIB期肺癌切除腫瘤後的五年復發風險分別是33.9%、37.8%、61.2%及57.9%。¹⁵⁴ 由此可見，早期肺癌接受手術完全切除腫瘤後配合化療作輔助治療，有助減低死亡率，但是仍然有一定的復發風險。

術後輔助性標靶治療

最新研究發現，患者在手術後進行基因檢測，如果為非小細胞肺癌第IB-IIIA期帶有EGFR 外顯子19缺失或外顯子21 替代突變的基因突變型，使用標靶治療 (EGFR-TKIs)可以減低復發風險。^{152,156, 157}

手術前及手術後的輔助性免疫治療

近年越來越普遍在早期肺癌治療上使用免疫治療。在術後輔助免疫治療的目的是清除手術後可能殘留在體內的腫瘤細胞。¹⁵⁹ 最新的臨床研究更證實手術前後的輔助性免疫治療的益處，故此免疫治療越來越多用作早期肺癌輔助治療。^152,160,161

非小細胞肺癌 III期的治療方法

每位非小細胞肺癌(NSCLC) 第三期患者的腫瘤範圍和部位都可以有很大差異。⁷⁹ 因此，在選擇治療方案時，需要先考慮患者的情況。

無臨床縱膈淋巴結轉移的患者
治療方法

• 手術切除是治療III期 NSCLC的關鍵步驟，然而前提是患者總體情況良好，適合進行完全切除術。⁷⁹
• 不適合進行手術的患者，可考慮選擇根治性放療。⁷⁹

肺癌第三期患者手術後的輔助治療⁷⁹

肺癌第三期患者的輔助治療越來越多選擇，一般會以化療或放療作輔助治療。若患者有特定的基因突變或特定的生物標記，醫生可能會建議使用標靶藥或免疫治療作為輔助治療藥物。⁷⁹

術後輔助放療

術後放療(PORT)可防止肺癌局部區域復發。如果在手術切除後樣本邊緣發現有腫瘤細胞，患者可考慮接受術後放療PORT。⁷⁹

手術前和手術後的輔助性化療

在完成完全切除術後，第三期患者可考慮接受輔助性全身化療，亦有部份患者手術前後皆進行化療作輔助治療。¹⁵²

但手術切除後未必等於完全治癒，因為部分患者可能於手術前已出現微轉移(micrometastasis)，微轉移是指一些肉眼難以發現的癌細胞擴散，並因過於細小而很難以常規病理方法追蹤。¹⁵³ 根據數據顯示，第IIIA期肺癌切除腫瘤後五年內復發風險是62.8%。¹⁵⁴ 肺癌早期完全切除手術後配合化療作輔助治療有助減低死亡率，但是仍然有一定的復發風險^{79 & 155} 。

術後輔助性標靶治療 

最新研究發現，患者在手術後進行基因檢測，如果為非小細胞肺癌第IB-IIIA期帶有EGFR 外顯子19缺失或外顯子21替代突變的基因突變型，使用標靶治療 (EGFR-TKIs)可以減低復發風險。^{152,156 & 157} 

手術前後的輔助性免疫治療

近年越來越普遍在早期肺癌治療上使用免疫治療。在手術前的輔助性免疫治療主要是把腫瘤控制在特定範圍內而得以更容易完全切除¹⁵⁸；而在手術後使用的輔助免疫治療是幫忙清除有可能殘留在體內的腫瘤細胞。¹⁵⁹ 最新的臨床研究更證實手術前後的輔助性免疫治療的益處，^152,160,184 解釋了為何免疫治療作為早期肺癌輔助治療更趨普及。

臨床縱膈肺門淋巴結轉移的患者
現時尚沒有明確共識支持哪一個治療方案對有縱膈淋巴結轉移的第三期NSCLC患者最有效。因此，若要制定合適的治療方案，便需要根據原發性腫瘤和淋巴結病變的範圍、患者對完全切除手術的承受能力和患者的整體情況及意願。⁷⁹

治療方法

若在進行手術切除前，已證實存在病理學上的縱膈淋巴結轉移，則建議患者考慮進行綜合治療。根據患者的不同情況，可選擇同步放化療或放化療後進行手術等治療方案。^79,80

同步化學放射治療是指同時使用化學治療 (破壞細胞分裂和生長的治療) 和放射治療 (利用放射線殺死或縮小癌細胞的治療)。^{162, 163} 如果您患有無法以手術切除的非小細胞肺癌，醫生可能會建議您採用同步化學放射治療。¹⁵²

化學治療：化療是使用抗癌藥物去殺死癌細胞，相關藥物會經血液游走全身。進行治療方案中的化療部分時，您將在醫院或診所接受靜脈輸注，每次治療可能需要數小時。¹⁶³

放射治療：放療是利用高能量放射線去破壞癌細胞。放射治療由精密儀器發出放射線至腫瘤位置，每次放射治療可能只需時數分鐘。^{163, 164} 

同步化學放射治療可以結合化療和放療的療效，達到治療癌症的效果。進行同步化學放射治療期間，放射治療將會連續數星期進行，而化療則是按週期在數月間歇地施行。^162,163 
對於不適合接受綜合治療的患者，則可考慮只接受放療或接受序貫放化療。⁷⁹

對於不能以手術切除腫瘤的第三期NSCLC患者，可進行同步化學放射治療後加上PD-L1抑制劑免疫治療。⁷⁹ PD-L1抑制劑透過阻斷PD-L1與PD-1之間的信號通路，防止腫瘤細胞逃避免疫系統的攻擊。⁸¹

EGFR基因突變型肺癌的治療方法

晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者在接受治療前，建議先做基因型檢測。⁸² 大多數基因突變的晚期非小細胞肺癌 (NSCLC) 患者(IV期)，都可以考慮以標靶治療作為初始治療。⁸³

表皮生長因子受體 (EGFR) 是一種蛋白，有時會在癌細胞的表面出現，並會促進癌細胞生長。⁸⁴ 若NSCLC患者攜帶EGFR基因突變，則建議考慮使用EGFR酪胺酸激酶抑製劑(EGFR-TKI)標靶藥物，透過阻斷EGFR的信號通路以進行治療。⁸⁴

一線治療
對於腫瘤出現表皮生長因數受體 (EGFR) 基因突變的晚期 (轉移性) 非小細胞肺癌 (NSCLC) 患者，現時可選用名為 EGFR 酪胺酸激酶抑制劑 (EGFR TKI) 的標靶藥物，可特別針對引致癌症的基因改變⁸⁵。
醫學研究表明，EGFR TKI標靶藥物是治療EGFR 基因突變非小細胞肺癌的有效一線治療選擇⁸⁶。
關於第一、第二、第三代 EGFR TKI 標靶藥物
第一代 EGFR-TKI標靶藥物是一種以可逆轉方式與 EGFR 酪胺酸激酶結合的抑製劑，是這類肺癌的一線治療藥物⁸⁷。
第二代 EGFR-TKI標靶藥物能以不可逆轉的方式與 EGFR 的酪胺酸激酶以及其他 ErbB 家族成員結合⁸⁷。
第三代 EGFR-TKI標靶藥物能抑制 EGFR 敏感性和T790M抗藥性突變，同時不會影響野生型 EGFR⁸⁷。

二線治療
EGFR抗藥性T790M基因突變
幾乎所有採用EGFR-TKI作為初始治療且有效的患者之後都會出現抗藥性，產生抗藥性的原因包括EGFR二次突變。 EGFR二次突變最常發生於790位點上的蘇氨酸被蛋氨酸替換 (T790M)。對第一代、第二代EGFR-TKI標靶藥物產生抗藥性的患者中，約有50%是由T790M這類結構性突變導致。 ⁸³
若患者以第一代或第二代EGFR-TKI標靶藥物治療後，病情出現惡化且存在T790M突變，則建議採用第三代EGFR-TKI標靶藥物治療。

其他EGFR抗藥性
無T790M突變的患者，或經使用第三代EGFR-TKI標靶藥物治療後仍然出現惡化的患者，建議的後續治療通常是聯合化療或免疫治療。⁸⁴

EGFR TKIs 的副作用
與EGFR-TKI相關的副作用包括皮疹、腹瀉和較較罕見的間質性肺炎。⁸³

如果你服用藥物後有任何副作用，請告知 你的醫生、藥劑師或護士來為你處理。

ALK基因易位型肺癌的治療方法

約5%的非小細胞肺癌(NSCLC)腫瘤存在間變性淋巴瘤激酶(ALK)基因易位，⁸⁸ 常見於非吸菸或輕量吸菸的較年輕NSCLC患者，且多數是肺腺癌患者。⁸⁴

ALK酪胺酸激酶抑製劑(ALK TKI)治療是ALK基因易位陽性的NSCLC患者的首選治療，⁸⁸ 因其對有ALK基因易位的腫瘤有治療作用。⁸⁴

一線治療
對於被新診斷為ALK陽性的NSCLC患者，可以優先考慮使用第二代ALK TKI作為一線療法。第一代ALK TKI雖然比化療更有效，但應在無法使用第二代ALK TKI的情況下才考慮採用。⁸⁸

二線治療
由於許多患者使用第一代ALK TKI會產生抗藥性，於是二線ALK TKI治療就顯得十分重要。第二代ALK TKI對某些ALK抗藥性也有效。⁸⁸
第三代ALK TKI對產生ALK抗藥性的患者有較佳療效，所以對於接受第二代ALK TKI治療仍出現病情惡化的ALK陽性NSCLC患者，可考慮使用第三代ALK TKI。⁸⁸
如接受上述標靶藥物方案後病情惡化，而患者仍適合進一步治療，便可考慮接受化療加免疫治療方案。⁸⁸

ALK TKIs 的副作用
ALK TKI治療的耐受性通常良好，但也有一些顯著毒性，例如可導致肺炎、肝功能檢查異常、心跳過慢、視力障礙、反胃、嘔吐及腹瀉。⁸⁸

如果你服用藥物後有任何副作用，請告知 你的醫生、藥劑師或護士來為你處理。

PD-L1治療

無驅動基因突變 NSCLC

如發現沒有驅動基因突變，一般會使用針對程序性細胞死亡蛋白 1 (programmed cell death protein 1, PD-1) 或其配體(programmed cell death ligand 1, PD-L1)的免疫檢查點抑制劑。主診醫生有機會就病人的PD-L1 蛋白表達水平使用不同的PD-L1或 PD-1抑制劑，也會配合其他治療，例如化療進行治療。¹⁵²

在正常情況下, T淋巴細胞會監察身體有否出現癌病變，以及辨認出兩者之間的分別並不會攻擊正常細胞，而只對癌細胞作出反應以確保癌細胞不會增生。¹⁶⁵

但是癌細胞會利用不同方法去逃避免疫系統的監察和攻擊， 例如在癌細胞表面產生一種稱為PD-L1的蛋白質。當T淋巴細胞表面的PD-1受體偵測到癌細胞表面的PD-L1，兩者一旦結合，免疫系統便會誤以為這是正常細胞，令T淋巴細胞不能發揮功能。癌細胞因此逃離T淋巴細胞的攻擊，於是不斷增生及擴散，造成癌症。¹⁶⁵

PD-1 和 PD-L1 免疫檢查點抑制劑能阻截腫瘤細胞上的PD-L1與免疫細胞上的PD-1之間的結合，從而激活免疫系統對抗腫瘤細胞。PD-1 或 PD-L1 抑制劑通常作為晚期非小細胞肺癌(NSCLC)的臨床治療方案。^152,166

不同的PD-L1蛋白表達水平

若您的PD-L1蛋白表達水平多於50%，您的主診醫生可能會為您建議 PD-L1/PD-1抑制劑單一療法。若您的PD-L1蛋白表達水平處於1-49%之間，您的主診醫生可能會為您建議PD-L1/PD-1抑制劑和化療同步治療。若您的PD-L1蛋白表達水平少於1%也可以使用PD-L1/PD-1抑制劑或雙免疫療法。在任何PD-L1蛋白表達也有其他的治療方法，如化療和電療。¹⁵²

副作用

儘管免疫檢查點抑制劑可帶來顯著的臨床效益，但亦可能引起一系列稱為免疫相關不良反應 (immune-related adverse event, irAE)，包括皮膚(如皮疹)、胃腸(如腹瀉、結腸炎)、肝臟(如肝病)、內分泌及其他炎症。⁹¹

紓緩治療^{165, 180-183}

紓緩治療是透過控制病情及改善患者生活質素為目標，竭力為患者緩解疾病帶來的痛苦情緒，透過關心患者及其親人，提供合適的居家護理服務，讓患者可以舒適地生活。另一方面，紓緩治療亦為患者親友及照顧者提供專業培訓和支援，以助患者提升生活質素。 

在心理方面，肺癌第四期患者承受極大心理壓力，可考慮透過心理及情緒輔導，認識及面對恐懼，而且鼓勵患者多做讓他們快樂、有自信的事，也肯定他們的人生成就，讓他們肯定自我的價值。身邊人和患者也可多多向對方道謝，哪怕是小事，也會是窩心之舉。 

在生理方面，肺癌第四期患者有機會常出現呼吸困難、痛楚、失眠等問題通過紓緩治療服務，例如定時使用止痛藥等，能有效為患者紓緩肺癌病徵，提升患者的生活質素，而且運動、按摩等都有助改善肺癌症狀，詳情可以向物理治療師查詢。 

在社交方面，肺癌第四期患者或因長期住院或頻繁往返醫院，又或擔心自己狀態不佳，以減少社交，其實適當社交可以幫助患者轉換心情，如患者體力許可，可以考慮簡單的外出活動，如飲茶、打牌、去教會等，與朋友見面，談天說地，放開心懷。 

其他肺癌基因突變治療

BRAF基因突變型

BRAF基因突變佔NSCLC腫瘤的4%，且常與吸煙史有關。¹⁶⁹ 當癌細胞發生BRAF基因突變，可導致癌細胞不受控生長。¹⁶⁹ 這些突變最常見發生在外顯子15的V600E位點，也可發生於其他的位點。^{169, 170} 

治療方案

帶有BRAF V600E突變NSCLC患者，可考慮使用BRAF抑製劑作治療方案。¹⁶⁹ 另外, MEK抑制劑可抑制與BRAF突變相關的MEK蛋白活性，因此，MEK抑制劑能與BRAF抑制劑聯合使用作治療有BRAF基因突變的NSCLC。¹⁶⁹ 

ROS1 基因突變型 

ROS1基因與多個基因發生融合突變，最常見是與基因CD74 融合。¹⁷¹ 帶有ROS1基因突變的患者，可考慮使用ROS1抑制劑作治療方案。^152,171 

表皮生長因子受體2(HER2/ ERBB2)基因突變型 

HER2/ERBB2基因突變在非小細胞肺癌比例少，大約佔2%。¹⁷² 

MET基因突變型 

基因突變類型為MET exon 14 skipping，佔非小細胞肺腺癌的3%至4%，患者可考慮採用MET抑制劑作為治療方案。^152,173 

KRAS 基因突變型 

較常見基因突變類型為KRAS G12C陽性，NCCN 治療指引建議KRAS G12C標靶藥可用於晚期或轉移性非小細胞肺癌治療。^152,174 

RET基因突變型 

可考慮使用RET抑制劑作為治療方案。¹⁷⁵ 

NTRK基因突變型 

可考慮使用TRK抑制劑療法作為治療方案。^152,176 

其他EGFR肺癌基因突變型 

EGFR S768I， L861Q和G719X等等基因突變型可考慮使用EGFR抑制劑療法作為治療方案，而EGFR exon 20基因突變型可考慮使用EGFR exon 20抑制劑療法作為治療方案。¹⁵² 

副作用 

相比起傳統化療，肺癌標靶藥物更針對腫瘤，因此副作用一般較少，¹⁷⁷ 對患者的生活質素影響較少。標靶藥物的常見副作用包括^178,179： 

副作用	紓緩方法
便秘	多吃高纖食物  飲用大量水份  適當運動，如散步  可使用軟便劑
腹瀉	多喝水，以防止脫水  飲食清淡  多吃低纖食物  使用止瀉劑
疲倦	有充分的睡眠及休息，規律的生活及適度的運動，避免劇烈的體力活動
皮疹或皮膚乾燥	如症狀輕微，可使用溫和的潤膚霜紓緩 如較嚴重，則可能要使用處方藥膏和抗生素
高血壓	患者應該定期檢查自己的血壓水平  醫生或會處方降血壓藥，以控制血壓在安全範圍

如果您服用藥物後有任何副作用，請告知您的醫生、藥劑師或護士來為您處理。 
 

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