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杏林專欄 > 黃曉恩醫生

黃曉恩醫生
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患上擴張性心肌病導致心臟衰歇的十一歲男童謙仔經歷九個月使用外置人工心臟機器支撐,終於得到器官捐贈進行心臟移植。在新聞中看到這位生命小鬥士舉起勝利手勢,我作為一位醫生並母親,心裡覺得既鼓舞又感動。祝福他順利康復,快樂成長。   報導中提到謙仔接受接駁人工心臟手術前曾出現驚險一幕:心臟停頓而需要立刻開胸並且由醫生用手直接握住心臟按壓,生死一線,最終化險為夷。在內科腫瘤科行醫,遇上極危重須立刻急救病人的機會率比心臟科或深切治療科要少。罹患癌症固然嚴重,但一般來說我們的生死博弈卻是長期作戰——當然也有緊急病例的。   有一天,內科病房連續不斷地接收入院病人,正常不過。突然,經驗老到的護士長眼光掠過剛剛被送到的一位中年男士,見他臉色蒼白,勢頭不對,立刻著人替他量血壓。不好了,病人血壓極低,沒有反應,正是休克!這種急症中,身體裡有效循環血量減少,引致廣泛性細胞缺血,重要器官如大腦、心髒等受損,更有生命危險。我和護士聞風一湧而至,確認他至少還有心跳及呼吸、體溫稍高、血糖正常,立刻替他放置靜脈導管輸入膠體輸液以提升血壓,並抽取血液樣本檢驗及配對血型准備輸血。初步檢查後,我診斷他為失血性休克,接著需要查出失血的地方,以對症下藥。胃部及大腸是出血常見的病灶,而這位病者並沒有相關的體徵;可是他上腹肌肉發硬,似乎是急腹症。急腹症是腹盆腔裡的內臟出現緊急病情的統稱,病因眾多,其中較常見的上腹器官病患包括消化性潰瘍穿孔、急性膽囊、膽管或胰腺炎等。本來腹部劇痛是其主要徵狀,但此時病人已意識迷糊,不能申訴;我立刻安排電腦掃描作進一步檢查。   電腦掃描出人意外地顯示的是——肝癌,更有腫瘤破裂導致腹腔積血的跡象。肝癌破裂並不常見,大概每十位肝癌患者才有一位會出現這種併發症,而作為首次表徵發生在並未經確診肝癌的病人身上的更少。這可是致命的情況,一旦出現,短期內的死亡率可高於七成。幸而這位病人經過輸液及輸血後血壓穩定下來,神智慢慢恢復,而且抽血報告顯示肝功能只是輕微異常,總算可以接受緊急血管造影動脈栓塞術以止血——倘若肝功能太差便無法這樣治療了,而緊急手術則風險較高,亦非所有情況適用。話雖如此,動脈栓塞術的成功率絕不是萬無一失,而且可能出現發燒及肝衰竭等副作用,腫瘤亦可能再次破裂。術後我們繼續密切觀察病人,後來進行詳細檢查確保癌症沒有擴散,病人亦有足夠的肝功能承受手術。一直到他接受根治性的肝臟切除手術,完全康復,我才鬆一口氣。讓病人重拾健康,過有意義的生活,不管花了多少心力、時間、資源,都是值得的呢! 內科腫瘤科專科黃曉恩醫生
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  那是九年前發生的事了。電話留言箱傳來沙啞的錄音:「對了,還有事找你。」他是我中學的一位學兄,文質彬彬,溫文爾雅。我跟他不算熟稔,但中學畢業後一同參與一個業餘合唱組,接觸多了。他不算開朗,甚至剛認識時有點害羞、有點傻氣,內心倒是純真得很,對待朋友更是難得地忠誠。我們的關係就是那麼簡單,偶爾談談近況,心裏也很踏實。有時我也會肆無忌憚的直接問他一些連他媽也不敢問的問題,例如交了女朋友沒。他留言給我的不久以前,我們才在咖啡室促膝而談——是的,那些年我們都喜歡在咖啡室流連。   他告訴我他患上肝癌。我把檢查報告端詳了一會,並不自覺防護機制從那一刻開始已經自動把他當作我眾多病人的其中一位,拉開距離,避免投入太多感情。是晚期。腫瘤大得不能動手術,連肝動脈栓塞化學治療也做不了。為什麼好端端一個年輕力壯的小夥子會患上癌症?為什麼發現時腫瘤已那麼大?為什麼他只是上腹隱隱發脹,連痛也談不上,就像都市病消化不良?………想來奇怪,這些問題我都直接跳過沒有發問,只是機械式地忙著替他安排醫院門診等事務。   治療肝癌是很棘手的。有一位在大學研究肝癌的醫生同事就曾戲謔,在腫瘤科內專治腸癌的醫生是幸運的,因為有很多化療及標靶治療藥物能有效治療腸癌,不同的組合變化,可讓他們的醫術發揮得淋漓盡致,而像我這位同事專治肝癌的就倒霉了,多年來都是一種標靶藥走天涯,而且效果也不見得特別顯著。我替學兄看病當年,正是該種肝癌標靶藥剛上市之時,雖然價值不菲,也只能破釜沈舟,盡力一試。   他從一開始便很接受自己的病,至少表面上如是。一向隨遇而安的他,在治療上卻嚴肅認真,很有主見,近乎剛愎自用。他並沒有按照我的提議在標靶藥上加上化療以嘗試提升療效,卻同時虔誠地進行一些另類治療。在我來說,至少他肯嘗試那唯一的標靶藥,給西方醫學一個機會,而且態度還是樂觀積極的,所以我也沒有堅持什麼都依我的一套。  那陣子我們在門診會面得頗頻密。只是我們的話題變得很學術性,例如甲胎蛋白能否準確反映病情,各種治療副作用可能出現的機會率,甚至肝癌的臨床試驗及新藥研發。他特別關心新藥的發展,大概因為跟自己有切身關係吧。他又甚少帶同家人來覆診,我想最初他甚至是瞞著父母和姊姊的,後來怎樣告訴了他們我也不清楚。別的我也沒敢多問。治療初期有一些成效,不久病情漸漸惡化。後來住進醫院,走了。   二○一七年四月,終於有第二種靶向藥物通過研究認證,獲美國藥品及食物管理局批准在治療肝癌第二線的情況下使用以延長存活率,是近十年來首次。此外,藥物製造商亦在今年年初宣布再另一種標靶藥通過研究發現與第一線標準治療的療效相若,有待報告正式發表及藥管局審批。除了標靶藥外,免疫療法有望在肝癌發揮療效,正在第二至三期臨床試驗的階段。這些日子,特別想他。 內科腫瘤科專科黃曉恩醫生
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上回談到乙型肝炎在東南亞包括本港特別流行,所以其併發症---肝癌不但是本地最常見而且死亡率最高的癌症之一,它的病發率更遠高於西方國家。頭腦清醒的讀者一定能想像得到,由於香港醫學界治療肝癌的經驗相對地多,有關的研究自然成為重點項目。一般在香港這資源短缺的彈丸之地所出產的學術研究,要在國際學界佔一席位是困難重重的,只能智取,不能力敵,要靠真知灼見而不能以研究的規模人數突圍而出;但肝癌的研究便較在其他國家普遍的如乳癌及腸癌的研究更容易登上國際殿堂。剛在兩星期前,正在大學醫學院進行肝癌研究的一位內科腫瘤科舊同事就眉飛色舞地公告天下,他有份兒領導的一項臨床研究,成功擠身世界有名的醫學期刊「刺針」中發表報告,彷彿連我也與有榮焉。 提到臨床試驗,即牽涉人類作為對象的研究,是醫學進步、研發新一代抗癌藥物的必經階段。根據我從前擔任研究員的經驗,最多被邀請參與的病人有這樣的反應:「那豈不是讓我做『白老鼠』?」其實研發新藥物的過程是始於實驗室裡,經過在細胞株及動物上多年嚴謹的工夫,篩選出可能有療效的藥品,才應用在病人身上做最後階段的評估。臨床試驗循序漸進分為四期,參與的病人人數按期遞增,從第一期的數人到第四期的數千人不等。第一期試驗的目的主要在肯定藥物的安全性及確定合適的劑量,合格後在第二期中初步研究療效,並在第三期通常透過與現有的藥物比較而得出有關療效及副作用更全面的數據,若新藥比現有治療有過之而無不及便可通過認證並正式上市。而第四期研究則是評估藥物在現實中應用的情況。同一種藥物使用在不同的癌症須重新通過各期的試驗。每一項臨床試驗都受醫院、藥廠及衛生機構嚴格的規管,從招募、篩選、治療、檢查、覆診都按指引進行,而且特定的醫生研究員更會密切地監察病情,提供周全的照顧,保障參與的病患者。重要的是,試驗中的任何環節都是自願的,參與者亦可隨時退出。當然,參與臨床研究通常須接受比一般更緊密及仔細的檢查,或會構成不便,亦可能需要面對新藥物的副作用,但同時亦有機會獲得更理想的療效。 多認識有關臨床試驗的資訊,打破「白老鼠」的迷思,可以為癌症病患者帶來另一個選擇、多一個希望。而在非試驗的情況下,病者選擇治療方案時,亦可以向醫生了解該藥物用於自己的癌病上通過了哪個階段的研究,明白箇中的把握及風險,有助平衡利弊,作出取捨,不致藥石亂投。進一步來說,坊間一些聲稱在個別病人身上有效的偏方,並未通過正統並科學化的臨床試驗,若迷信之,則有健康錢財兩損之虞。 話說回來,傳統療法如化療對肝癌一般並不見效,近年有關肝癌治療的臨床研究有何突破?下回再續。 內科腫瘤科專科黃曉恩醫生
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