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杏林專欄 > 潘冬松醫生

潘冬松醫生
潘冬松醫生

除電腦掃描(CT Scan)外,正電子掃描也愈來愈廣泛地應用於大腸癌的診斷。 正電子掃描是一種先進的同位素影像科技,只須利用少量的放射性葡萄糖,即可將人體的新陳代謝形像化。由於一般癌細胞的新陳代謝特別活躍,若將放射性葡萄糖注射到患者體內,會被癌細胞迅速吸收。放射科醫生會利用專用的掃描器接收正電子訊號,以判斷患者體內是否有癌細胞存在,從而作出準確的診斷。正電子掃描一般會結合電腦掃描同時進行(PET-CT Scan),以方便判斷腫瘤的位置。 一般而言,電腦掃描已可偵測到大部分轉移的腫瘤。當然,倘可疑的陰影體積比較細小,電腦掃描則未必能準確地分辨這是良性的物質抑或是惡性的腫瘤。在此情況下,結合正電子掃描,便有助作出準確的診斷,因為如果顯示那些可疑的細小陰影增加對放射性葡萄糖的吸收,便可以得知,這可能是轉移的腫瘤。然而,正電子掃描亦非完全準確,因為當患者體內有發炎性的組織,亦會增加放射性葡萄糖的吸收,因而被誤以為是癌細胞;另一方面,倘腫瘤體積非常細小(例如小於一厘米),正電子掃描亦有機會未能準確地判斷該腫瘤是惡性或良性。 其實,對大部分大腸癌患者來說,電腦掃描是很足夠的診斷方法,能準確地判斷腫瘤是否出現轉移。只是,對小部分患者來說,正電子掃描仍是有其價值,尤其是需要分辨一些微小的陰影屬良性或轉移。因此,公立醫院一般只會安排患者作電腦掃描,大家亦無需擔心檢查做得不足夠,因為,一個質量好的電腦掃描,在大部分情況下已經足以診斷,是可以信賴的診斷工具。 但當腫瘤科醫生為患者進行化療時,他們會定期為患者安排正電子掃描,並按腫瘤對放射性葡萄糖吸收訊號的強弱來判斷腫瘤對化療的反應,以擬訂將來化療的療程。潘冬松醫生澳洲新南威爾斯大學內外全科醫學士香港大學外科碩士英國愛丁堡皇家外科醫學院院士香港外科醫學院院士香港醫學專科學院院士(外科)
28/04/2016

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外科手術為大腸癌最主要的治療方法。因此,最理想是由專門處理大腸癌的外科醫生作評估。醫生會建議患者接受電腦斷層掃描(CT Scan),以確定: (1)腫瘤有否侵蝕鄰近的重要器官,例如:膀胱、子宮或十二指腸等等。如有,處理上相對較複雜,手術前需作特別詳細的計劃;及 (2)腫瘤有否轉移到其他器官,例如:肝、肺或腹膜。如有,醫生會將之歸類為第四期的大腸癌。 手術前,不少患者會問:「醫生,我的病情屬第幾期?」其實,在外科醫生的角度,在手術前只會關心病情是否第四期(即腫瘤有否擴散),因為無論病情屬第一、第二或第三期,處理方法都相同,就是將腫瘤及附近的淋巴結完全切除,減低復發機會,而切除出來的的大腸和淋巴結會在手術後送往病理化驗及分析,以確定是否有淋巴結轉移。倘報告顯示腫瘤已擴散至淋巴結,便屬於第三期;反之,則屬第一或第二期。當然,愈早期的腫瘤,其治癒率愈高,復發機會也愈低。然而,直腸癌的處理則有所不同,詳情將在另文解釋。 然而,倘電腦斷層掃描顯示病情已屆第四期,即腫瘤已轉移到身體其他器官,外科醫生的考慮就來得複雜。首先要考慮的是,轉移到其他器官的腫瘤能否以手術切除?舉例說,一名大腸癌患者出現肝轉移,倘轉移到肝臟的腫瘤範圍不是太大,或腫瘤數量不是太多,我們便可考慮由結直腸外科醫生及肝膽胰外科醫生同時為患者進行手術。結直腸外科醫生負責將大腸腫瘤切除,肝膽胰外科醫生則負責將轉移到肝臟的腫瘤切除或消融。第四期的腫瘤,若能先以外科手術切除,再配合往後的化療,其根治機會可大大提高。根據統計數字顯示,約有四分之一的大腸癌患者,在確診時已屆晚期,當中有小部分患者仍有機會以外科手術將大腸的原發腫瘤及轉移的腫瘤切除,算是比較幸運的一群。 若不幸地轉移的腫瘤數量太多或範圍太廣,無法以外科手術切除的話,醫生便要評估:(1)是否值得以外科手術切除大腸的原發腫瘤?(2)應該先切除大腸的原發腫瘤,然後做化療控制病情?抑或先進行化療控制病情,然後才動手術切除腫瘤? 一個全面週詳的評估應該考慮:(1)大腸的原發腫瘤會否對患者構成短期的生命威脅,例如:阻塞腸道?如果腫瘤體積大,阻塞腸道的風險高,我們便會考慮先以外科手術切除大腸的原發腫瘤,以免往後在化療期間出現腸道阻塞,屆時動手術的風險便會大增;(2)如果腫瘤引起比較嚴重的失血,導致患者出現貧血,甚至經常要輸血,我們也會建議先做手術,然後才進行化療。 相反,如果大腸的原發腫瘤體積小,引起腸道阻塞和貧血的風險低,醫生一般都會建議病人先做化療。因為在此情況下,真正對病人生命構成威脅的並非大腸的原發腫瘤,而是已經大範圍轉移到其他器官的腫瘤(例如:肝或肺),這些轉移的腫瘤需以化療控制。如果患者先接受手術,則要等上三至四星期才適合進行化療,這樣反而會延誤化療的時機。 至於另外一部分患者,病情已屆末期,身體亦非常虛弱,可以說生命正在倒數中,若腫瘤並無構成腸道阻塞的風險,醫生一般不會在這階段替患者做一個並無實質幫助的手術,徒添患者的痛苦。潘冬松醫生澳洲新南威爾斯大學內外全科醫學士香港大學外科碩士英國愛丁堡皇家外科醫學院院士香港外科醫學院院士香港醫學專科學院院士(外科)
26/04/2016

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大腸癌的診斷方法,一般普遍為大眾所認識的是大腸鏡檢查。大腸鏡是一條幼長和柔軟的光導纖維內窺鏡,其好處是如發現結直腸黏膜出現病變或瘜肉,可即時抽取組織作化驗或把瘜肉割除。病人需於檢查前兩天開始戒吃高纖維食物, 檢查前一晚或當日依照醫生指示飲用瀉藥,排清腸道內的糞便。檢查進行前,醫生會先替病人注射止痛藥及鎮靜劑,讓病人在熟睡的情況下接受檢查。整個過程約為二十至三十分鐘。 我們常為大腸癌患者檢驗血液中的癌胚抗原(CEA)指數。在大約八成的大腸癌患者中,其體內的癌細胞會產生額外的CEA,使血液中的CEA指數升高。然而,仍有20%大腸癌患者血液中的CEA並不會升高。因此,我們不能單靠CEA指數診斷大腸癌。 CEA指數的角色主要是監察作用。一般在確診大腸癌之後,才會檢驗患者血液中的CEA指數。倘血液中的CEA指數偏高,就會在手術後再進行覆驗,以監察其CEA指數有否滿意地下降。如果CEA指數下降幅度理想,我們就可以得知治療是有效的;反之,就要考慮是否治療或病情控制欠佳,從而考慮是否有復發的情況及其他治療方案。 其實,CEA的獨特性頗低,倘患者身體有其他毛病,都會使CEA指數升高,例如其他器官的癌症:乳房、肺、胰臟、胃和卵巢等等。這類癌症患者中,其CEA指數升高都是常見的。另外,肝炎和肝硬化患者,甚至吸煙人士,其CEA指數都會偏高。因此,在參考及判斷CEA指數的時候,醫生需要有足夠的認識和謹慎地向患者解釋,以避免引起不必要的憂慮和忽視了其他導致CEA指數升高的可能性,影響診斷的方向。 在大腸鏡未普及前,「灌腸造影」(Barium Enema)是一種常見用以診斷大腸癌的檢查。同樣,病人需要在檢查前飲用瀉藥排清大便。檢查時,醫護人員會在患者的肛門放置一條導管,放射科醫生會利用X光透視觀察,將鋇劑和空氣透過導管注入直腸及大腸內,使顯影劑黏附於腸壁內膜。倘有腫瘤或瘜肉存在,在X光下就會看到不正常的腸壁內膜。可惜,這項檢查準確度不高,尤其是對於微小瘜肉或扁平的腫瘤,以及在腸道的轉彎處(例如:直腸和結腸的交界位置),都較容易遺漏腫瘤或瘜肉的存在。「灌腸造影」檢查的好處是過程快、成本低,因此,在公立醫院,因為資源問題,不可能為每一位病人做大腸鏡檢查,對於大腸癌風險低的病人,醫生仍會建議他們接受「灌腸造影」檢查。 此外,近年有一些用以檢查腸道內膜的先進技術,稱為「膠囊內鏡」(Capsule Endoscopy)。「膠囊內鏡」與一般內窺鏡不同,毋須將喉管經口或肛門探入腸道,讓人可以在無痛情況下驗腸。接受檢查者只需吞下如維他命丸般大小的膠囊內鏡,它就會如微型潛艇般漫遊整條消化道,隨腸道蠕動前進,每秒重覆拍攝多個影像,再透過無線技術傳送到體外的接收器。最後,醫生會將接收器的資料放進電腦,檢視腸壁的狀況及是否腫瘤或瘜肉。膠囊內鏡最後會自行排出體外。這項檢查準確度高達95%,惟費用比大腸鏡檢查高,檢查前需要飲用瀉藥的份量是大腸鏡檢查的一倍。再者,「膠囊內鏡」僅作檢查用途,如發現懷疑腫瘤或瘜肉,患者仍需進一步以大腸鏡抽取組織進行化驗或將將瘜肉清除。因此,醫生不會廣泛地建議病人以「膠囊內鏡」檢查腸道。 腸道穿孔是大腸鏡一個嚴重的併發症,機會是大約一千分之一。然而,倘由經驗豐富的醫生操作,大腸鏡檢查的危險性會更低。大腸鏡仍然是最好的大腸癌診斷工具。潘冬松醫生澳洲新南威爾斯大學內外全科醫學士香港大學外科碩士英國愛丁堡皇家外科醫學院院士香港外科醫學院院士香港醫學專科學院院士(外科)
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大便出血是都市人頗常見的症狀。其實,有許多腸道的疾病都會引起大便出血,當中最普遍的是「痔瘡」。坊間有一種說法:「十人當中便有九人患痔瘡」,其普遍程度可見一斑,尤其年長人士。然而,並非所有痔瘡患者都會出現血便或其他症狀;相反,大部分痔瘡患者並無任何症狀。 換句話說,如果我們先入為主,直覺地認為大便出血就是由痔瘡引起的話,便可能會忽略了大腸癌的存在。 其中一類較常出現痔瘡出血的患者是女性,特別是生育後的女性。這是由於在懷孕過程中,胎盤對盤腔構成很大的壓力,使肛門周圍的痔瘡充血,因而有出血的情況。再者,生育婦女一般年齡介乎20至40歲,屬年輕的一群。一般醫生得知患者是一名剛生育過後的年輕的女性,便會直覺地認為是大便出血是由痔瘡引起的。 然而,我處理過一位年約三十歲的女病人,她於三年前分娩後出現血便的情況。她在產後例行檢查時向其婦產科醫生提及,婦產科醫生著她不用擔心,認為多數是痔瘡出血,過一陣子就會痊癒。隨後,症狀持續了三年,直至她向另一位醫生求診,醫生替她進行探肛檢查,才赫然發現她的腸道內有腫瘤,最後轉介這位病人給我為她做手術,幸好手術可將腫瘤完全切除。不過,如果三年前發現腫瘤,隨即接受手術,必會大大減低將來復發的機會。 當然,對年輕人來說,由腸癌引起的大便出血可能性較低。可是,我們作為醫者,每天都接觸許多有類似症狀的病人,我們必須謹慎地考慮每一個可能性,包括最嚴重的情況,然後去排除它。假設在年輕的一群大便出血患者當中,每100位患者才有一位是因為大腸癌出血,但如果掉以輕心,草率斷症,每100位就會遺漏了一位大腸癌患者,這是已經是不能接受的錯誤。 在我是醫學生的年代,如果大便出血的患者小於50歲,一般醫生都會認為無需擔心,因為這個年紀患上大腸癌的風險十分低,會建議50歲以上的人才做大腸鏡檢查。 然而,近年癌症年輕化是個不爭的事實,縱使現時沒有一個新的數據和標準去界定甚麼年紀才需要做大腸鏡檢查,我認為不應墨守成規,繼續以50歲作為分水嶺,因為我曾接觸不少40歲,甚至30多歲的大腸癌患者。因此,不論市民和醫生都應該時刻提高警覺。潘冬松醫生澳洲新南威爾斯大學內外全科醫學士香港大學外科碩士英國愛丁堡皇家外科醫學院院士香港外科醫學院院士香港醫學專科學院院士(外科)
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相信許多人都知道,大便出血與大便習慣的改變都是大腸癌的病徵。然而,我希望強調,大部分的大腸癌跟其他癌症一樣,在早期是完全沒有病徵的,直至症狀出現時,腫瘤實際上已存在於體內一段時間,甚至已屆晚期(第三或第四期)。 其實,大腸癌的病徵跟許多其他腸胃病的症狀相似,例如:腹部不適和大便習慣的改變(腹瀉或便秘)。腫瘤在腸道的不同位置會引起不同的症狀。倘我們簡單地將大腸劃分為兩部分:右邊是比較接近小腸的一段大腸(包括升結腸及橫結腸),而左邊則是比較接近肛門的一段大腸(包括降結腸,乙狀結腸和直腸)。 右邊的大腸比較寬闊,腫瘤有很大的生長空間,通常腫瘤長大至一定程度,患者才會出現大便習慣的改變。如果生長在此處的腫瘤引起出血而量少,患者未必能及時察覺,因為這段腸道距離肛門較遠,隨糞便排出來的血液已被腸道內的細菌處理過,故患者不會見到鮮血。在這情況下,也許貧血是唯一的症狀。這是由於腫瘤引起慢性出血,經過半年,甚至一年的失血,患者便會出現貧血症狀。故此,如果醫生發現患者有貧血症狀,一般都會建議患者接受胃鏡和腸鏡檢查。 左邊的大腸比較狹窄,如果腫瘤生長在這段腸道內,病人就比較容易在早期感到大便習慣的改變。大便習慣的改變並不單單指便秘,當然,腫瘤阻塞腸道引起便秘是比較容易理解的。然而,部分腫瘤會分泌大量黏液,黏液有潤滑作用,從而令大便較之前暢順或頻密。此外,倘腫瘤生長於腸壁,會使病人產生自然反應想將其排出,故經常有想排便的感覺。換句話說,任何大便習慣的改變都是警號,大家應當留神。 此外,左邊的一段大腸較接近肛門口,如果腫瘤引起出血,短時間內便到達肛門,繼而被排出體外,故病人較容易發現大便出血的的情況。 總括而言,大腸癌的症狀,視乎腫瘤生長的位置會有所不同。因此,希望大家要注意身體的一些細微變化。在我的行醫生涯裡,遇過不少病人,其實他們並非無經濟能力看醫生,也並非因為知識水平低,不知道身體出現了狀況而需要求醫,倒是因為生活和工作太忙碌,儘管已經出現了症狀,他們卻不覺得是什麼回事,甚至奢望再過一陣子,症狀會自行消失。他們一早知道身體響起警號,卻因為「太忙」而延醫診治,最後令病情和治療變得複雜,實在不值得! 潘冬松醫生澳洲新南威爾斯大學內外全科醫學士香港大學外科碩士英國愛丁堡皇家外科醫學院院士香港外科醫學院院士香港醫學專科學院院士(外科)
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